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1資料與方法

1．1診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)［4］：1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；2）X線片（站立位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000／mL；4）中老年患者（≥40歲）；5）晨僵≤30min；6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，如果患者具備1）2）或1）3）5）6）或1）4）5）6）則此受試者的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病診斷即成立。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡不小于40歲，不大于85歲的男性或女性；2）具有膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，且符合上述膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）自愿參與調(diào)查。受試者要求滿足所有納入條件。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；2）長(zhǎng)期服用其它影響病情判定的藥物及采取綜合治療者；3）有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病，及其它影響下肢功能的疾病；4）哺乳、妊娠期的婦女。符合排除標(biāo)準(zhǔn)任何一條，則此受試者不能納入研究。

1．4研究方法采用國(guó)際公認(rèn)的視覺模擬評(píng)分法［5］（VAS）進(jìn)行評(píng)分，以此來評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)的疼痛程度。分別對(duì)KOA患者不同疼痛狀態(tài)（靜息疼痛、平地行走疼痛、上樓梯或下樓梯疼痛）進(jìn)行測(cè)量評(píng)分。測(cè)量評(píng)分方法：即一把長(zhǎng)度為10cm的線段，左端（起始端）標(biāo)為無痛，右端（終末端）標(biāo)為極度疼痛，應(yīng)用時(shí)患者在標(biāo)尺上用筆標(biāo)出疼痛的程度，以“X”表示，根據(jù)患者標(biāo)出“X”，量出起始端到“X”的距離，即為VAS測(cè)量值。X線片（站立位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。分別對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)（如為雙膝，選擇嚴(yán)重側(cè)）的多個(gè)部位［髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)（取三者最高值）］進(jìn)行評(píng)價(jià)。Kellgren－Lawrence分級(jí)法［6］的膝骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)如下：0分無骨贅；1分可疑骨贅；2分輕微骨贅，可伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄，或關(guān)節(jié)面硬化、囊性變；3分中等程度的骨贅伴有關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；4分重或較大的骨贅，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者膝關(guān)節(jié)（若為雙膝，選擇較重側(cè)）髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)（取三者最高值）Kellgren－Lawrence積分?jǐn)?shù)值與膝關(guān)節(jié)靜息疼痛、平地行走疼痛、上下樓梯疼痛VAS評(píng)分值的相關(guān)性分析進(jìn)行Spearman檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05．以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1KOA患者VAS評(píng)分與Kellgren－Lawrence評(píng)級(jí)。

2．2髕股關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence評(píng)級(jí)與膝關(guān)節(jié)靜息疼痛、平地行走疼痛、上下樓梯疼痛VAS評(píng)分相關(guān)性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈正相關(guān)。

2．3內(nèi)側(cè)脛股Kellgren－Lawrence評(píng)級(jí)與膝關(guān)節(jié)靜息疼痛、上下樓梯疼痛VAS評(píng)分相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈正相關(guān)；與平地行走疼痛VAS評(píng)分相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．272＞0．05）。

2．4全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence評(píng)級(jí)與膝關(guān)節(jié)靜息疼痛、上下樓梯疼痛VAS評(píng)分相關(guān)性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈正相關(guān)。

3討論

KOA最主要的臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)疼痛，研究KOA的X線表現(xiàn)與疼痛的相關(guān)性，可為臨床進(jìn)一步診斷和治療該病提供更多的依據(jù)［7］。本研究采用Kellgren－Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和VAS評(píng)分法對(duì)KOA患者X線檢查結(jié)果和疼痛程度分別進(jìn)行評(píng)判。在評(píng)估KOA的嚴(yán)重程度時(shí)，關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅生成是最有意義的X線表現(xiàn)［8］，Kellgren－Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有無伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄和有無骨贅生成進(jìn)行了評(píng)級(jí)，反映了患者影像學(xué)的嚴(yán)重程度。Kellgren－Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也是目前應(yīng)用最廣泛的KOA放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，VAS評(píng)分可將患者癥狀的疼痛程度量化，該評(píng)分法是國(guó)際公認(rèn)的KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。鑒于膝關(guān)節(jié)的解剖比較復(fù)雜，由多個(gè)關(guān)節(jié)組成，且KOA患者存在不同狀態(tài)下的疼痛癥狀。本研究把膝關(guān)節(jié)分別將髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)進(jìn)行Kellgren－Lawrence分級(jí)；同時(shí)，又把膝關(guān)節(jié)的疼痛分成不同狀態(tài)靜息狀態(tài)、平地行走、上或下樓梯進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分，并對(duì)膝關(guān)節(jié)各個(gè)部位的Kellgren－Lawrence評(píng)級(jí)和不同狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分的進(jìn)行相關(guān)性分析。以往研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛程度越重Kellgren－Lawrence評(píng)分越高，與本研究相一致。然而，本研究較之以往的已有的單個(gè)膝關(guān)節(jié)Kell－gren－Lawrence評(píng)分與單一狀態(tài)（或不分不同狀態(tài)）下疼痛VAS的相關(guān)性研究不同，其更能突出顯示膝骨關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)與疼痛程度的相關(guān)性。在相關(guān)分析中，r值表示兩個(gè)變量間的密切程度與相關(guān)方向。

r值界于－1與1之間，r值為正表示正相關(guān)，為負(fù)表示負(fù)相關(guān)。通常認(rèn)為，r取絕對(duì)值后，0～0．09為沒有相關(guān)性，0．1～0．3為弱相關(guān)，0．3～0．5為中等相關(guān)，0．5～1．0為強(qiáng)相關(guān)。從結(jié)果中可以看出，在上下樓梯狀態(tài)下VAS評(píng)分與髕股關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．335），為中等相關(guān)；與內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．147，0．184，0．243），為弱相關(guān)。在靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分與髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．258，0．246，0．206，0．230），均為弱相關(guān)。在平地行走狀態(tài)下VAS評(píng)分與髕股關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．329），為中等相關(guān)；與外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．137，0．215），為弱相關(guān)；與內(nèi)側(cè)脛股Kellgren－Lawrence積分相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．272＞0．05），全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence評(píng)級(jí)與平地行走疼痛無相關(guān)性。因此可以認(rèn)為，在上下樓梯和平地行走狀態(tài)下膝骨關(guān)節(jié)炎患者髕股關(guān)節(jié)X線分級(jí)與疼痛程度的相關(guān)性較高，其它部位X線分級(jí)與疼痛程度相關(guān)性較弱或無相關(guān)性；靜息狀態(tài)下膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)X線分級(jí)與疼痛程度相關(guān)性較弱。在臨床上不能完全將Kellgren－Lawrence積分的高低來判斷患者膝關(guān)節(jié)在不同狀態(tài)下的疼痛程度的指標(biāo)之一，應(yīng)從膝關(guān)節(jié)不同部位和不同狀態(tài)下的疼痛分別判斷。

在臨床上，X線檢查仍然是膝骨關(guān)節(jié)炎的最常用的影像學(xué)檢查方法，ACR也將其列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，并且也常用來作病變進(jìn)展情況和療效的評(píng)價(jià)。除外影像學(xué)顯示的結(jié)構(gòu)因素，有研究者認(rèn)為超重和自我感覺疼痛的能力是其行動(dòng)能力的重要的中介變量［9］，預(yù)防代謝綜合征和輕度的認(rèn)知障礙對(duì)降低未來膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有一定的作用［10，11］。因此，研究Kellgren－Law－rence積分與VAS評(píng)分的相關(guān)性，也應(yīng)同步對(duì)相關(guān)的此類因素的影響進(jìn)行研究。近年來，有研究者［12］采用國(guó)際OA研究協(xié)會(huì)（OARSI）X線評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行評(píng)價(jià)［13］，但Kellgren－Lawrence評(píng)價(jià)仍是膝骨關(guān)節(jié)炎X線影像學(xué)最常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，X線檢查安全快捷價(jià)廉，還是MR不能完全取代的，以后仍有其臨床價(jià)值，可以借此進(jìn)行更深一步的研究。

綜上所述，從本研究的結(jié)果中可以得知：在上下樓梯和平地行走狀態(tài)下膝骨關(guān)節(jié)炎患者髕股關(guān)節(jié)X線分級(jí)與疼痛程度的相關(guān)性較高。但是本研究也存在幾點(diǎn)不足：1）調(diào)查研究KOA患者的樣本量較少；2）由于樣本由多家單位共同完成，存在X線檢查條件的不同、對(duì)KOA患者X線投照方法或體位的不同、VAS測(cè)量值結(jié)果的差異等原因。建議今后研究中開展大樣本、并排除非同一條件下的臨床試驗(yàn)研究，以前進(jìn)一步能為臨床做出更好的指導(dǎo)意義。

作者：王強(qiáng) 茍海昕 曹月龍 張國(guó)梁 元唯安 陳博 龐堅(jiān) 孫波 石印玉 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心  上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院