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《現(xiàn)代中醫(yī)藥雜志》2014年第三期
1心律失常
柴某，男，33歲，本院職工，患者自訴于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌，遇勞即發(fā)，心電圖示:頻發(fā)性房早，竇性心率不齊。平時(shí)眠差，入睡困難，因其也曾學(xué)過(guò)中醫(yī)，因此參照書(shū)本自服炙甘草湯，遵《傷寒論》所述劑量:甘草60g，大棗30枚，前2劑有效果，后4劑無(wú)效。最近一周因勞累心慌氣短癥狀加重，舌體淡胖，苔薄白。遂就診于我院，給予桂枝龍骨牡蠣湯加減。黃芪50g，桂枝10g，白芍10g，附片10g(先煎)，龍骨30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，炙甘草20g，生姜3片，大棗3枚，3劑，水煎分服，1劑/d。二診:患者自訴在服第二劑時(shí)心慌氣短癥狀已愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。按:心律不齊屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”的范圍。心動(dòng)悸，脈結(jié)代，臨床一般都會(huì)自選用炙甘草湯，《傷寒論》［4］曰“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！敝烁什轀饕糜谛臍怅巸商?，血脈損傷，能益氣養(yǎng)陰，滋陰復(fù)脈。長(zhǎng)期勞累后，積損成勞，勞傷心腎，腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心，心腎不交，心火獨(dú)亢，擾動(dòng)心神，亦可發(fā)為心悸。本例陰陽(yáng)兩虛偏于心腎陽(yáng)虛為主，桂枝龍骨牡蠣湯能兼顧心腎之陽(yáng)，重于陽(yáng)而兼顧陰，故用此方加減治療，而不用炙甘草湯。用桂枝、炙甘草辛甘化陽(yáng)，白芍、大棗酸甘化陰，加龍骨、牡蠣安神定悸，陰陽(yáng)得調(diào)，脈氣得通，則心悸可愈。
2汗證
陸某，女，40歲，自訴清宮術(shù)后大汗出，以盜汗為主，白天活動(dòng)后汗出增多，嚴(yán)重時(shí)汗多濕衣，需更換衣服2次，眠差，入睡困難，面色萎黃，疲乏，語(yǔ)聲低微，口舌干燥，手涼濕，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)，因汗出怕風(fēng)，不能正常上班。辨為術(shù)后陰陽(yáng)氣血兩虛，故用桂枝龍骨牡蠣湯加減:黃芪50g，白術(shù)10g，附片10g(先煎)，桂枝10g，白芍15g，龍骨30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，甘草10g，仙鶴草30g，生姜3片，大棗3枚，7劑，水煎服，1劑/d。二診:白天汗出減少，盜汗仍多，氣短，乏力，食熱飲，激動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后大汗出，身潮濕，舌淡紅苔白膩，脈沉細(xì)。在上方基礎(chǔ)上將白芍加至20g，黃芪加至80g，附片加至20g(先煎)，加白蔻仁10g，杏仁10g，蒼術(shù)15g。三診:白天汗出明顯減少，主要以盜汗為主，氣短乏力，口苦，納差，舌脈同前。因患者主要以盜汗為主，故調(diào)方如下:山藥15g，山萸肉30g，熟地20g，丹皮10g，澤瀉10g，桂枝10g，附片5g，黃芪15g，7劑，1劑/d。四診:患者自訴汗出減少，仍氣短，舌淡紅苔薄白。將黃芪加至20g，加仙鶴草30g，7劑，1劑/d。五診:患者自訴汗出明顯減少，氣短乏力減輕，口苦愈，晚上無(wú)需換衣，繼服14劑后汗止，現(xiàn)已正常上班。
按:汗證是指人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理開(kāi)闔失司而引起汗液外泄所致。臨床上治療主要以調(diào)整陰陽(yáng)為主。《素向•生氣通天論》:“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。說(shuō)明陽(yáng)失去陰的涵養(yǎng)，則火浮不斂;陰得不到陽(yáng)的固攝，則精不內(nèi)守，故用桂枝湯調(diào)陰陽(yáng)，加龍骨、牡蠣收斂固澀，本案例三診時(shí)加附片5g正是遵“陽(yáng)密乃固”之義。陽(yáng)氣固攝，腠理閉合，汗液自止。本方諸藥配合使機(jī)體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。故陰陽(yáng)和，汗出愈。
此案患者自汗、盜汗均有，盜汗更甚，治療沒(méi)有先滋陰，而是先溫陽(yáng)后滋陰，收放顯著。故在治療汗證時(shí)必須進(jìn)行辨證治療，不必見(jiàn)自汗即為陽(yáng)虛，盜汗即為陰虛。明•張景岳《景岳全書(shū)•汗癥》指出:“自汗、盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也?！贝瞬∪诉€有一個(gè)問(wèn)題就是激動(dòng)、食熱飲及運(yùn)動(dòng)后汗出加重，此屬心陽(yáng)虛，《素問(wèn)•宣明五氣篇》中曰:“五臟化液，心為汗?！迸R床上常見(jiàn)久患失眠之人，每遇情緒激動(dòng)時(shí)常易自汗出者，多為心之陰陽(yáng)失調(diào)所致，《內(nèi)經(jīng)》云:“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。”故治療以桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)，用龍骨、牡蠣斂汗，加黃芪益氣固表，則營(yíng)衛(wèi)和，體表固，汗自愈。
作者：馬金英常道儒朱立鳴單位：甘肅中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生甘肅中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)教研室