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1堅持每天查房;臨床藥師要想成為臨床團隊中的一員，就要每天堅持查房，可以跟醫生一起查房，了解和學習最新的臨床知識，并關注到患者的情況，可以幫助藥師增加內科學，診斷學、檢驗等方面的知識，同時作為藥師可以對藥物有更深的理解，從以前的書本上的知識落實到實踐，并可以從藥動學、藥效學方面關注藥物方面的知識。對臨床制定治療方案時提出自己的意見和見解，關注藥物的相互作用，藥物注射劑量、溶媒、滴速等方面的問題，協助醫生和護士。并了解患者每天用藥情況，包括服藥方法，依從性、用藥史、過敏史和用藥后是否有不適等問題，及時與醫護人員溝通討論，便于醫囑的及時調整。

2對患者進行用藥教育和出院用藥教育：從患者住進病房那刻起，對其用藥的全過程進行指導和服務。臨床藥師首先通過聊天、談心拉近與患者之間的距離，然后用通俗的語言告訴患者所患疾病和目前的藥物治療情況，應盡可能征求患者意見，將治療方案、藥物的作用和可能出現的不良反應以及用藥后的注意事項等向患者解釋清楚。

3有針對性的進行藥物濃度監測：對于臨床應用的治療窗較窄、毒性較大的藥物及時進行治療藥物監測，根據患者不同情況實施個體化給藥方案。如：隨著萬古霉素在各科室的普遍使用，對萬古霉素進行血藥濃度監測勢在必行。避免藥物不良反應的發生。

4注意根據肌酐清除率及時調整藥物劑量:腎功能不全的患者常因合并癥需要使用多種藥物，由于大多數藥物以原型或代謝產物的形式從腎臟排泄，因此需要根據腎功能分期對藥物劑量進行調整，以免蓄積出現毒副作用。實例：患者何××，女，71歲，約3個月前于我院心內科門診就診，發現血尿酸升高，以“別嘌呤醇片”口服治療（具體劑量不清楚，約3片/d）。

1個多月前四肢出現紅色皮疹，迅速泛發全身，部分融合成大片紅斑，瘙癢劇烈，影響睡眠，不伴發熱、關節痛，于當地中醫診所診斷“皮炎”，予中藥口服、外用后瘙癢略緩解，但紅斑未消退。2012-09-27于我院皮膚科門診診斷“藥疹”，遂收住院治療。經了解患者是由于沒有按照肌酐清除率進行調整藥物劑量，導致藥物超敏反應綜合征的發生，其中Ccr≥100時劑量為300mg，1天1次；Ccr為60~99時為200mg，1天1次；40~59時為150mg，1天1次；20~39時為100mg，1天1次；10~19時為100mg，隔日1次；0~9時為100mg，1周3次。

患者根據肌酐清除率每天服用別嘌醇的劑量不能超過2片，服用過量的藥物導致了藥物超敏反應綜合征的發生，搶救及時才挽回了生命。因此臨床藥師要在日常生活中加強對醫囑的審核，及時幫助醫生調整藥物劑量，可以減少不良反應的發生。

作者：張曉熒李艷妍孫志輝單位：吉林大學白求恩第一醫院藥學部