本站小編為你精心準(zhǔn)備了臨床藥師在藥學(xué)工作中的體會(huì)參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫(xiě)作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

1為腎功能不全合并曲霉菌感染患者設(shè)計(jì)治療方案

病例2：患者，男性，71歲，因“咳嗽咳痰1年，顏面、四肢水腫半月余”入院。入院檢查：血常規(guī)：WBC14.12×109L－1↑，N％82.8％↑；曲霉菌半乳糖聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）陽(yáng)性；經(jīng)皮肺穿刺活檢：（左上肺）慢性炎伴霉菌感染（考慮為曲霉菌）；血肌酐218μmol/L↑，尿素23.20mmol/L↑。診斷：（1）左上肺曲霉菌球；（2）急性腎功能不全、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎。入院后即給予甲潑尼龍0.1g、qd抑制免疫炎癥反應(yīng)，給予利尿消腫、抗凝，提高血漿膠體滲透壓等對(duì)癥治療；并考慮給予卡泊芬凈50mg、qd抗感染。藥師分析：曲霉菌感染中，臨床較為常見(jiàn)的是煙曲霉、土曲霉及黃曲霉（目前我院未能將其鑒定至屬），針對(duì)以上病原菌抗菌強(qiáng)度及安全性評(píng)價(jià)分析，目前循證證據(jù)最多的為伏立康唑與泊沙康唑。由于該患者為老年人，免疫功能呈生理性下降，選藥品種為殺菌劑則能避免對(duì)自身免疫功能的需求，取得較好的治療效果。考慮患者院外長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素維持治療，目前應(yīng)采用大劑量沖擊療法，盡早控制感染，選用病原菌敏感、強(qiáng)效的抗菌藥物為首選治療方案。

藥師建議：采用伏立康唑口服制劑抗感染治療，由于該藥物有靜脈和口服兩種劑型，賦形劑為“磺丁倍他環(huán)糊精鈉（SB-ECD）”，長(zhǎng)期使用可造成腎損害。藥師針對(duì)SBECD在胃腸道不易吸收的特點(diǎn)建議選用口服劑型，較大程度避免了不良反應(yīng)。且口服制劑絕對(duì)生物利用度高達(dá)96％，治療效果與靜脈劑型相當(dāng)。該患者腎功能屬于中度損害（肌酐清除率為33.58ml/min），考慮伏立康唑主要在肝臟代謝的特點(diǎn)，藥師仍建議采用常規(guī)治療劑量，根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)選用首劑400mg、q12h（第1個(gè)24h），200mg、q12h維持治療方案。另外，藥師指出，由于伏立康唑通過(guò)細(xì)胞色素P450同工酶代謝，包括CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4，主要為抑制劑，與多種藥物之間可發(fā)生相互作用。在其他藥品選用時(shí)應(yīng)注意是否為肝藥酶代謝品種，以避免產(chǎn)生藥物血藥濃度過(guò)高或不足現(xiàn)象。轉(zhuǎn)歸情況：醫(yī)師采納了藥師建議，在患者住院期間（7d）未發(fā)生腎功能進(jìn)一步損害，經(jīng)治療1月后復(fù)查隨訪，患者曲霉菌球明顯縮小，臨床感染癥狀改善明顯，治療有效。1.3為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌感染患者設(shè)計(jì)治療方案病例3：患者，男性，61歲，53kg，因“咳嗽、咳痰伴喘息15年，再發(fā)加重7d”入院。入院體溫38.2Ⅻ，檢查：WBC17.62×109L－1↑，N％87.9％↑，超敏C反應(yīng)蛋白14.51mg/L↑，血沉75mm/h↑。診斷為重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重。入院后給予莫西沙星抗感染，治療效果不佳。病原學(xué)檢查多次提示為多藥耐藥肺炎克雷伯桿菌（對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭霉素類(lèi)中敏，其余耐藥），即調(diào)整抗菌藥物為亞胺培南/西司他丁0.5g、bid抗感染治療5d。治療期間患者體溫波動(dòng)在37.5～38Ⅻ之間，感染控制不佳。治療第6天開(kāi)始患者血象及體溫逐漸升高，感染加重，血培養(yǎng)提示為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌（對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥），請(qǐng)藥師協(xié)助制訂抗感染治療方案。藥師分析：患者病原學(xué)檢查結(jié)果由多藥耐藥發(fā)展為泛耐藥，可能與亞胺培南/西司他丁治療劑量不足有關(guān)，從而誘發(fā)肺炎克雷伯桿菌（CRAB）正常攜帶的KPC型A類(lèi)碳青霉烯酶過(guò)度表達(dá)而引起耐藥。患者為高齡，目前為血流感染、病情危重，控制不佳有危及患者生命的可能。桑福德指南指出，針對(duì)泛耐藥肺炎克雷伯桿菌（Kpn）治療上可選擇多黏菌素E，但該藥物腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)毒性較大，對(duì)老年人需權(quán)衡利弊后使用。

藥師考慮，由于替加環(huán)素體外研究表明對(duì)CRAB有較好的抗菌活性，且HumphriesRM等報(bào)道采用替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素針對(duì)CRAB已取得較好療效，可采用低劑量多黏菌素與高劑量替加環(huán)素聯(lián)合治療，以減少不良反應(yīng)、提高療效。藥師建議：采用替加環(huán)素（首劑100mg，維持50mg、q12h）聯(lián)合多黏菌素E50萬(wàn)IU（1萬(wàn)IU/kg）、q12h抗感染治療，緩慢滴注，滴注時(shí)間均大于30min。鑒于患者為高齡，雖前期治療期間無(wú)明顯腎功能異常，但仍需密切監(jiān)測(cè)用藥后腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生。

轉(zhuǎn)歸情況：醫(yī)師采納該治療方案，給藥3d后患者體溫逐漸下降，5d后恢復(fù)正常，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞亦呈下降趨勢(shì)，連續(xù)用藥6周后感染癥狀基本消失。患者血肌酐輕度上升，但在正常范圍內(nèi)，未作特殊處理。但病原學(xué)結(jié)果提示仍為CRAB，未能徹底清除。藥師考慮盡管患者臨床癥狀改善明顯，但血流感染治療周期通常需在4周左右，便告知家屬患者仍需繼續(xù)堅(jiān)持抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

2利用所學(xué)知識(shí)設(shè)計(jì)并解答抗感染治療相關(guān)問(wèn)題

2.1為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌感染患者解答治療方案上述病例3為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌感染，藥師建議采用替加環(huán)素（首劑100mg，維持50mg、q12h）聯(lián)合多黏菌素E50萬(wàn)IU（1萬(wàn)IU/kg）、q12h抗感染治療。醫(yī)師采納了該建議但提出質(zhì)疑：替加環(huán)素t1/2較長(zhǎng)，采用q12h給藥方式是否會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積？藥師分析：由于替加環(huán)素為濃度依賴型抗菌藥物，單次給藥100mg，t1/2為27.1h；多次給藥50mg、q12h，t1/2隨給藥次數(shù)增加而增加，平均值為42.4h。同時(shí)，替加環(huán)素有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（PAE），使作用時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。鑒于以上特點(diǎn)，醫(yī)師必定擔(dān)心可能發(fā)生的藥物體內(nèi)蓄積問(wèn)題。藥師回答：當(dāng)采用“50mg、q12h”多次給藥方案時(shí)，蓄積因子R僅為1.23（R≥1表示有蓄積），表明體內(nèi)無(wú)明顯蓄積。具體原因分析如下：替加環(huán)素符合雙室模型、零級(jí)（非線性）代謝動(dòng)力學(xué)過(guò)程，即單位時(shí)間內(nèi)藥物以衡定的量從體內(nèi)消除。根據(jù)靜脈給藥蓄積因子計(jì)算公式：R＝1（/1－e－kτ）（k為消除速率常數(shù)，τ為給藥間隔，e－kτ為自然數(shù)的負(fù)k乘以τ次冪）。當(dāng)符合零級(jí)消除時(shí)，k為常數(shù)，即藥物蓄積僅與給藥間隔有關(guān)。當(dāng)給藥間隔越大，蓄積越小；反之，給藥間隔越小，蓄積越大。所以，當(dāng)替加環(huán)素以50mg、q12h給藥時(shí)，R計(jì)算結(jié)果為1.23（R≥1表示有蓄積），表明藥物無(wú)明顯蓄積。根據(jù)以上公式，縮短給藥間隔即可增加藥物蓄積因子數(shù)值，故該藥物q12h給藥為較安全的給藥間隔時(shí)間。需要說(shuō)明的是，通過(guò)大量臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，替加環(huán)素采用50mg、q12h給藥時(shí)，可使藥物有效血藥濃度大于細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）。同時(shí)，由于其血漿蛋白結(jié)合率高的特點(diǎn)（達(dá)71％～89％），也較好地提高了藥物組織濃度，從而發(fā)揮滿意的藥效學(xué)（PD）目標(biāo)。

2.2為腎移植術(shù)后新生隱球菌腦膜炎感染患者設(shè)計(jì)并解答治療方案病例4：患者，女性，40歲，50kg，腎移植術(shù)后6月余，因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐8d”入院。入院檢查：腦脊液潘氏試驗(yàn)（+）、腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞60％，腦脊液多核細(xì)胞40％；WBC12.01×109L－1↑，N％92.8％↑，超敏C反應(yīng)蛋白：11.56mg/L↑；腦脊液中發(fā)現(xiàn)新生隱球菌（對(duì)兩性霉素B敏感，其余均耐藥）。診斷：新生隱球菌腦膜炎。患者院外已使用伏立康唑抗感染4d，療效不佳。入院后除給予降顱壓、促進(jìn)腦神經(jīng)恢復(fù)、抑酸等治療外，同時(shí)采用注射用兩性霉素B5mg、qd（首劑），逐日增加5mg靜脈滴注的抗感染治療方案。藥師分析：從選藥方面考慮，該患者為腎移植術(shù)后，應(yīng)避免選用有腎損害的藥物；兩性霉素B脂質(zhì)體通過(guò)減少在腎小球上皮細(xì)胞的重吸收從而較大程度地降低其腎毒性。但醫(yī)師質(zhì)疑：該藥物是否能較好地透過(guò)血腦屏障，是否需鞘內(nèi)注射給藥。藥師查閱相關(guān)資料后解答：無(wú)需鞘內(nèi)注射，最佳方案為靜脈給藥。原因如下：目前脂質(zhì)體制劑鞘內(nèi)給藥研究仍停留在動(dòng)物模型階段，國(guó)內(nèi)僅有鞘內(nèi)注射的個(gè)案報(bào)道，其安全性尚待進(jìn)一步研究。目前國(guó)內(nèi)外多篇報(bào)道均為靜脈給藥，且療效較滿意；同時(shí)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）2010隱球菌治療指南中仍推薦靜脈給藥。靜脈給藥劑量方面，根據(jù)JadhavMP等報(bào)道，正常使用范圍內(nèi)，高劑量組可明顯縮短治療周期率達(dá)27％，且藥物副作用無(wú)明顯差異，故患者可建議采用3mg（/kg•d）給藥方案。藥師建議：初始采用兩性霉素B脂質(zhì)體3mg（/kg•d）（即150mg/d），以50mg/h的速度緩慢靜脈滴注，以隔日增加劑量50mg/d的方式給藥，直至感染癥狀改善并采用該劑量維持治療，最大劑量不可超過(guò)300mg/d。治療轉(zhuǎn)陰后采用降階梯方案，可選用氟康唑400mg、qd口服8～10周，并密切監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。轉(zhuǎn)歸情況：醫(yī)師采納了藥師建議，給予患者兩性霉素B脂質(zhì)體逐漸增加劑量至200mg/d，感染得到明顯改善，治療6周后腦脊液病原學(xué)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，血象恢復(fù)正常，臨床癥狀改善明顯。目前患者已采用氟康唑400mg、qd口服治療，腎功能暫未見(jiàn)明顯異常。

3結(jié)語(yǔ)

抗菌藥物是臨床使用最為廣泛的藥物之一，鑒于其使用的廣泛性，便要求該專(zhuān)業(yè)的臨床藥師不僅要對(duì)每一種抗菌藥物有扎實(shí)的藥理學(xué)及藥動(dòng)學(xué)理論知識(shí)，同時(shí)，也要熟練掌握病原學(xué)相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)正確解讀藥敏報(bào)告，以及掌握相關(guān)臨床知識(shí)，才能設(shè)計(jì)出安全有效的個(gè)體化給藥方案。以上病例的抗感染治療方案均被醫(yī)師所采納，說(shuō)明臨床藥師通過(guò)參治療方案討論及建議，不僅讓臨床藥師工作逐步得到醫(yī)師認(rèn)可，成為醫(yī)師的助手、參謀，而且可以提高抗菌藥物的合理使用率，提高患者的治愈成功率。

作者：賀娟何菊英曾劍強(qiáng)龔媛媛徐貴麗單位：成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院藥學(xué)部第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院藥學(xué)部