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《中國臨床解剖學(xué)雜志》2015年第五期

頸動(dòng)脈鞘是人體重要的解剖結(jié)構(gòu)，正確認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈鞘的解剖對臨床實(shí)踐具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義，但是文獻(xiàn)對其描述遠(yuǎn)未統(tǒng)一。多數(shù)的解剖文獻(xiàn)多將其描述為孤立的桶裝結(jié)構(gòu)，少數(shù)文獻(xiàn)即使對頸動(dòng)脈鞘和頸筋膜的關(guān)系有所描述，也分歧巨大。作者在解剖及臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，要獲得對頸動(dòng)脈鞘的完整而準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)必須深入細(xì)致地觀察頸動(dòng)脈鞘和頸筋膜的關(guān)系。通過對頸動(dòng)脈鞘與頸筋膜關(guān)系的解剖觀察，希望能夠澄清人們通過現(xiàn)有文獻(xiàn)得到的對頸動(dòng)脈鞘的模糊甚至錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，獲得對頸動(dòng)脈鞘的正確認(rèn)識(shí)，以利于教學(xué)和臨床實(shí)踐。

1材料和方法

福爾馬林處理的成人尸體標(biāo)本20具（男13，女7，40側(cè)）。于頸中部縱形切開皮膚、頸闊肌，向兩側(cè)游離后牽開，顯露胸鎖乳突肌、舌骨下肌群，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開頸筋膜淺層（封套筋膜），兩側(cè)牽開，觀察構(gòu)成胸鎖乳突肌筋膜后鞘的封套筋膜與頸動(dòng)脈鞘是否聯(lián)結(jié)、聯(lián)結(jié)的緊密程度。切斷胸鎖乳突肌，上下牽開顯露頸動(dòng)脈鞘，解剖觀察頸筋膜中層（舌骨下肌群向外延續(xù)的筋膜）的表面形態(tài)及其與頸動(dòng)脈鞘的關(guān)系、聯(lián)結(jié)的質(zhì)地與緊密程度。在喉結(jié)水平橫形切開頸筋膜中層，部分游離，上下牽開，繼續(xù)觀察其質(zhì)地及其與頸動(dòng)脈鞘的關(guān)系。舌骨與胸骨柄之間切除氣管、食管，顯露椎前筋膜（頸筋膜深層）和頸動(dòng)脈鞘前方，前面觀察二者關(guān)系。在頸5椎體水平切斷頸動(dòng)脈鞘與椎前筋膜，繼續(xù)觀察頸動(dòng)脈鞘與椎前筋膜淺層（Alar筋膜）、深層之間的關(guān)系。

2結(jié)果

封套筋膜在頸動(dòng)脈鞘前面分為深淺兩層包繞胸鎖乳突肌構(gòu)成筋膜鞘，筋膜后鞘與頸動(dòng)脈鞘相聯(lián)結(jié)，但較疏松，鈍性分離可將二者分開（圖1）。頸筋膜中層由舌骨下肌群各肌肉筋膜鞘匯合后向外側(cè)續(xù)行匯入頸動(dòng)脈鞘前部，頸筋膜中層與頸動(dòng)脈鞘匯合部的筋膜質(zhì)地厚韌、結(jié)構(gòu)明確清晰（圖2）。椎前筋膜分為前后兩層，淺層向外側(cè)分為深、淺兩層包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，椎前筋膜淺層與頸動(dòng)脈鞘之間匯合部的筋膜質(zhì)地厚韌、結(jié)構(gòu)明確清晰。椎前筋膜深層不參與構(gòu)成頸動(dòng)脈鞘（圖3）。頸筋膜中層和椎前筋膜淺層是構(gòu)成頸動(dòng)脈鞘的主體，質(zhì)地較為堅(jiān)韌，聯(lián)結(jié)緊密。頸動(dòng)脈鞘不向外側(cè)續(xù)行包繞頸后軟組織。椎前筋膜深層向外續(xù)行包繞頸后軟組織。

3討論

對頸動(dòng)脈鞘的正確理解既是一個(gè)解剖學(xué)上的理論問題，也是對臨床工作產(chǎn)生重要影響的實(shí)踐問題。很多外科手術(shù)都涉及頸動(dòng)脈鞘，如，頸椎前外側(cè)手術(shù)入路就是利用頸動(dòng)脈鞘和臟器鞘之間的間隙建立的，頸椎手術(shù)及頸部軟組織手術(shù)都會(huì)應(yīng)用到頸動(dòng)脈鞘的知識(shí)，因此正確認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈鞘的解剖及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系具有非常重要的臨床意義。

3.1目前文獻(xiàn)對頸動(dòng)脈鞘的描述及其缺點(diǎn)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對頸動(dòng)脈鞘的描述差異很大，很多存在明顯的偏差，這些描述主要分為兩類，第一：多數(shù)文獻(xiàn)將頸動(dòng)脈鞘簡單地描述為一孤立的桶裝結(jié)構(gòu)，其原因可能是未能對頸動(dòng)脈鞘形成一完整、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，也可能是為了方便描述，使錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)得以流傳，客觀上起到了影響了對頸動(dòng)脈鞘的正確認(rèn)識(shí)和影響臨床實(shí)踐的作用；第二：雖然有的文獻(xiàn)對頸動(dòng)脈鞘與頸筋膜的聯(lián)系有所描述，但對頸動(dòng)脈鞘與頸筋膜各層之間有無聯(lián)系、如何聯(lián)系差別很大。此外，對頸動(dòng)脈鞘和頸筋膜之間聯(lián)系的致密、緊張程度更無描述，這些都是對外科手術(shù)產(chǎn)生影響的重要因素，是有必要加以了解的。

3.2基于對頸筋膜解剖學(xué)觀察形成對頸動(dòng)脈鞘的完整、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)本研究顯示：頸動(dòng)脈鞘不是孤立的套管結(jié)構(gòu)，而是與頸筋膜各層均有著密切的聯(lián)系，主要地由椎前筋膜的淺層（Alar筋膜）和頸筋膜中層融合而成，其中椎前筋膜的淺層是形成頸動(dòng)脈鞘的主要部分，其次是頸筋膜中層，椎前筋膜淺層和頸筋膜中層與頸動(dòng)脈鞘之間的聯(lián)結(jié)部具有一定張力，質(zhì)地厚韌。頸筋膜淺層與頸動(dòng)脈鞘的關(guān)系不如頸筋膜中層與頸動(dòng)脈鞘密切，聯(lián)結(jié)相對疏松（圖5）。

3.3頸動(dòng)脈鞘的正確認(rèn)識(shí)對頸部手術(shù)的意義對頸動(dòng)脈鞘的上述認(rèn)識(shí)對頸椎和頸部軟組織手術(shù)具有重要的應(yīng)用價(jià)值。在頸椎前路手術(shù)中，由于頸動(dòng)脈鞘被椎前筋膜束縛于頸椎前方，在頸椎前外側(cè)手術(shù)入路中任何為擴(kuò)大顯露而向外側(cè)牽拉頸動(dòng)脈鞘的操作都是不合理的，有可能導(dǎo)致因頸動(dòng)脈閉塞造成的腦梗，這與頸椎前外側(cè)路手術(shù)中并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道一致。在頸椎前路微創(chuàng)手術(shù)或穿刺時(shí)，同樣由于頸動(dòng)脈鞘為椎前筋膜固定于頸椎前方，可不必過多顧慮在向內(nèi)側(cè)推移臟器鞘時(shí)頸動(dòng)脈鞘會(huì)跟隨向內(nèi)側(cè)移位造成的危險(xiǎn)，這樣可相對集中注意力于保護(hù)臟器鞘，這在主要以一人操作為主的微創(chuàng)手術(shù)中是重要的。在頸部軟組織手術(shù)，熟悉頸動(dòng)脈鞘的解剖會(huì)顯著提高手術(shù)的安全性和徹底性。

作者：聶政 單建林 姜恒 單位：成都醫(yī)學(xué)院人體解剖實(shí)驗(yàn)室 北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科 成都醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院輸血教研室