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1強調(diào)心電圖學習的重要性

心電圖操作和閱讀分析是臨床醫(yī)生的基本功，尤其是全科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生必須掌握心電圖技能。隨著電子技術(shù)的發(fā)展，心電圖機的數(shù)字化、小型化、便攜性、實時監(jiān)測性等技術(shù)進步，使得心電圖檢查可隨時隨地進行，迅速了解患者病情，為診斷治療提供依據(jù)。心電圖檢查無創(chuàng)無痛苦，快捷簡單，患者易于接受，費用低廉，可廣泛使用和重復(fù)使用。心電學界認為心電圖已成為繼血、尿、便三大常規(guī)檢查之后的常規(guī)檢查，因此提出四大常規(guī)的概念。而動態(tài)心電圖、平板運動試驗、遠程心電監(jiān)測等等一系列心電圖分支檢查，均需要心電圖知識的背景。心電圖對于診斷心房心室肥大、心肌缺血損傷和梗死、各種心律失常、電解質(zhì)紊亂等疾病具有非常重要甚至無法替代的作用。在三級以上的大醫(yī)院隨著醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化管理和無紙辦公，要求臨床醫(yī)生自己做心電圖檢查上傳網(wǎng)絡(luò)已成為一種新的管理模式。而在基層醫(yī)療單位和對全科醫(yī)生的要求，心電圖技術(shù)是必須掌握的，也是必須通過考核的。要讓學生了解在臨床工作中，哪些情況要進行心電圖檢查，可列出一些場景和病例，讓他們有所體會［1］。有些學生對今后專科的選擇早有打算，例如選擇外科方向的學生心理上可能忽視心電圖等學科，對自己不感興趣或認為與今后專科關(guān)系不大的課程不投入精力學習，這就需要以一些臨床病例的事實向?qū)W生說明任何專業(yè)的醫(yī)生都有必要掌握心電圖基本知識，從而提高學生對這一學科的重視。

2充分發(fā)揮多媒體教學優(yōu)勢

心電圖產(chǎn)生的原理、離子流、向量環(huán)的形成及方向、心電向量的二次投影、導(dǎo)聯(lián)軸等等心電生理的基礎(chǔ)知識對初次接觸的學生來說是非常枯燥的、抽象的，學生不易理解。如果這部分知識沒有很好地了解，學生進一步學習心電圖的知識就會產(chǎn)生困惑。通過多媒體立體三維、動畫效果［2］，可讓學生直觀了解心臟解剖結(jié)構(gòu)、心肌細胞膜內(nèi)外的離子運動和電偶的產(chǎn)生及運動、除極和復(fù)極過程、心電傳導(dǎo)途徑等內(nèi)容，使學生一目了然，提高了教學效果。

3多種方法強化記憶

心電圖教學中會涉及到一些概念、數(shù)值，是必須強化記憶的。比如導(dǎo)聯(lián)的正負極問題，在常規(guī)的12導(dǎo)聯(lián)中，哪個導(dǎo)聯(lián)是左上肢正極右上肢負極，哪個導(dǎo)聯(lián)是左下肢正極右上肢負極，學生會覺得混亂。可通過畫圖形式讓學生一目了然［3］，也可通過歸納總結(jié):加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)都是正極在體表，零極在儀器中;avRavLavF后面的英文字母代表它的正極位置;左腳電極永遠為正極;各導(dǎo)聯(lián)的正常圖形與其正負極和體表位置相關(guān)等等，使學生易于理解。也可通過口訣的形式，如房撲很規(guī)整(F波形態(tài)大小一致，節(jié)律規(guī)則，以一定比例下傳)，房顫不論個(F波形態(tài)大小不致，節(jié)律不規(guī)則，RR間期絕對不等)，左室(肥大)五五二百五(V5導(dǎo)聯(lián)R波高度＞5大格2．5mV)，右室(肥大)右偏一刀(導(dǎo))切(V1導(dǎo)聯(lián)R波高度＞1．0m，V1R/S＞1，電軸右偏)。朗朗上口，易于記憶，學生感覺很有趣，寓教于樂。

4大量閱圖，提高技能

無論心電圖理論知識背的多么熟練，如果沒有大量閱讀心電圖的訓練，學生拿到一份心電圖仍是不知所措，不能診斷。俗話說熟能生巧，大量閱圖是提高心電圖技能的必要過程［4］。筆者在日常工作中注意積累一些各種典型的、不同難度的心電圖編寫成若干套圖譜，或復(fù)印給學生人手一冊，或掃描制作成多媒體教案，帶領(lǐng)學生逐份閱讀。在課堂上先讓學生根據(jù)自己的判斷說出診斷和診斷依據(jù)，再給出各個波段的測量值和標準診斷，分析學生診斷錯誤的原因，同時給出應(yīng)與哪些診斷相鑒別。學生經(jīng)過這樣的訓練，閱讀能力從第一套圖到最后一套圖逐漸提高，效果顯著。如一份窄QRS心動過速的心電圖，有學生診斷“陣發(fā)性室上速”，也有學生給出“房撲2∶1”的結(jié)論，更有學生在這兩個診斷前加上“竇性心律”，而實際診斷應(yīng)該是“房撲2∶1”。這時反映出兩個問題，一方面是學生仍有概念上的錯誤，要強調(diào)在房撲時不會出現(xiàn)竇性心律，是什么原理。另一方面是學生在鑒別房撲2∶1和陣發(fā)性室上速存在困惑，怎樣區(qū)分兩者，重點是辨認“F”波，而“F”波應(yīng)該怎樣識別等等。通過反復(fù)訓練，學生的閱圖技能不斷提高。

5在技能訓練中強化理論知識

無論是五年制還是七年制臨床醫(yī)學生，心電圖授課課時是很短的，在有限的時間內(nèi)讓學生完全掌握心電圖幾乎是不可能，需要在臨床見習和技能訓練中強化。由于臨床見習時所見病例的偶然性和隨機性，帶教老師的專業(yè)不同，使臨床見習階段學生對心電圖知識的掌握呈不均衡、不確定。而技能培訓階段時間集中，是短時間快速提高的機會。筆者注意在每一份心電圖閱讀時要求學生用規(guī)范的語言、標準的順序給出診斷和診斷依據(jù)，然后結(jié)合心電圖理論知識、正常值逐一分析各波段，指出異常圖形和依據(jù)，最后給出明確診斷。同時在閱圖中歸納總結(jié)并縱橫貫通，從而使學生進一步理解和記憶理論知識。例如一份預(yù)激綜合征圖形，學生可能會給出正確診斷，但忽略“竇性心律”這一要素，這時結(jié)合其原理，強調(diào)基本節(jié)律仍是竇房結(jié)產(chǎn)生，通過P波形態(tài)和節(jié)律認定竇性節(jié)律;因為房室之間有一條異常通道，導(dǎo)致傳導(dǎo)異常，因而出現(xiàn)短P－R間期、寬QRS波及“Δ”波，以及三者之間的關(guān)系。同時復(fù)習正常值應(yīng)是怎樣，繼而帶學生歸納短P－R見于什么情況，寬QRS波又見于什么情況，如何逐一排除。這樣縱橫貫通，強化了理解和記憶。

6與學生互動，認真回答學生提問

傳統(tǒng)的“老師講，聽學生”的教學模式會使學生處于被動式學習狀態(tài)，要提高學生的興趣，就要讓學生體會到自己是課堂的主人。要通過各種方法活躍課堂氣氛，比如閱讀心電圖時讓學生先給出診斷和診斷依據(jù)，再讓其他同學補充或提出不同診斷;或直接讓大家隨意發(fā)言，或把不同意見者歸納分組討論，或老師與同學共同探討等等。通過互動方式，提高學生注意力也強化了記憶。在課堂上鼓勵學生隨時提問，不帶著疑惑和問題下課，解答問題一定要明確清晰，不能給出含混、模棱兩可的答案，以免混亂學生的思維。對于一時不能給出準確答案的問題，一定要查清資料后給與答復(fù)，做到認真負責，讓學生體會到老師重視他的問題，也提高學生的學習積極性。綜上所述，心電圖教學雖然有許多難點，通過以上一些有效方法，強調(diào)心電圖在臨床工作中的重要性并提高學生學習興趣，利用多媒體教學等手段，讓學生能夠理解、記憶和運用心電圖知識，掌握心電圖閱圖技能，提高了教學質(zhì)量，學生在各項考核中成績優(yōu)良，也得到了學生的好評。

作者：李莉單位：首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心