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《中國臨床醫學雜志》2014年第二期

1資料與方法

1．1分組及鎮痛方法

按照隨機數字表將100例患者隨機分為C組、N1組、N2組、N3組，每組25例。鎮痛方法：采用PCIA泵，內含100μg舒芬太尼鎮痛液250mL（4mL／h，以舒芬太尼0．1μg／kg靜脈注射作為負荷劑量）。C組在應用PCIA前硬膜外推注0．9％氯化鈉液4mL；N1、N2、N3組在應用PCIA前硬膜外分別推注5、10、20μg／mL納洛酮4mL。所有患者回病房后均經鼻導管吸氧，氧流量3L／min，至術后24h。

1．2觀察指標判斷標準

由不知情者于術后6、12、24h采用視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）觀察患者的鎮痛情況，并記錄其惡心嘔吐等不良反應。VAS評分：0為無痛，10為劇痛，＜3分輕微疼痛，3～5分為疼痛可忍受，＞5分疼痛不能忍受。惡心評分：0分為無惡心感覺；1分為輕微惡心，無需治療；2分為中度惡心，可以忍受，患者希望得到治療；3分為重度惡心，需要治療；4分為強烈惡心，患者強烈渴望得到治療。嘔吐評分：0分為無嘔吐，1分為嘔吐1～3次，2分為嘔吐3～5次，3分為嘔吐6次及以上。其他不良事件包括呼吸抑制（呼吸頻率＜8次／min，或脈搏血氧飽和度＜90％伴二氧化碳分壓＞55mmHg）、深度鎮靜等。如果在觀察期間，患者惡心評分≥3分，或者嘔吐評分≥2分，則予以昂丹司瓊8mg靜脈注射治療。

1．3統計學處理采用SPSS13．0軟件進行統計學分析，計量資料以x珚±s表示，采用成組t檢驗或單因素方差分析，繼以LSD或SNK檢驗；計數資料采用卡方檢驗，術后惡心嘔吐程度及發生率采用秩和檢驗（Kruskal－Walistest）。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1一般情況4組患者的麻醉效果均較好，手術順利完成。4組患者年齡、體質量、手術時間及硬膜外用藥量差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1．

2．2患者術后各時間點的VAS評分4組患者術后24h內鎮痛效果均滿意（VAS評分＜5分）。N1組術后6、12h內靜息及活動時VAS評分均明顯低于C組（P＜0．05），N3組術后6h內靜息及活動時VAS評分高于C組（P＜0．05），N2組與C組術后VAS評分差異無統計學意義；N2組與N3組術后6、12h內靜息及活動時VAS評分明顯高于N1組（P＜0．05）。N1組的VAS評分在術后6、12、24h均是同時間點各組別中最低的。見表2～3。

2．3患者術后惡心嘔吐情況N1組、N2組、N3組惡心和嘔吐的患者例數及評分均低于C組（P＜0．05）。見表4。

2．4患者應用昂丹司瓊的情況C組、N1組、N2組、N3組需要應用昂丹司瓊治療的例數分別是6（24％）、0、1（4％）、0例。N1組、N2組與N3組需要昂丹司瓊治療的患者例數少于C組（P＜0．05）。2．54組其他不良事件的比較4組在觀察期間均無其他不良反應。

3討論

舒芬太尼對腹部手術患者的術后鎮痛效果確切，但術后惡心嘔吐的發生率高。舒芬太尼引起惡心嘔吐的機制為：（1）舒芬太尼是催吐化學受體觸發區（chemoreceptortriggerzone，CTZ）的興奮介質，其通過直接作用于CTZ，使延髓嘔吐中樞興奮而引發惡心嘔吐；（2）舒芬太尼可延遲胃的排空、松弛食管下端括約肌、降低胃腸蠕動、增加耳前庭的敏感性而引起胃腸道不適；（3）舒芬太尼還可促進小腸釋放5－羥色胺（5－hydroxytryptamine，5－HT）或使迷走神經興奮，從而導致消化功能失調。近年來一些動物實驗顯示，（超）小劑量納絡酮能增強大鼠電針鎮痛效應。如Wang等的實驗提示，（超）小劑量納絡酮、納曲酮、納美酚不拮抗甚至可增強嗎啡的鎮痛效能，并減少其不良反應。Powell等通過大鼠甩尾反射實驗發現，納曲酮鞘內或全身用藥可顯著提高嗎啡的抗傷害作用，此作用可能是通過脊髓水平實現的。本研究顯示，5μg／mL的納絡酮可增強術后舒芬太尼PCIA的鎮痛作用，而10μg／mL及20μg／mL的納洛酮則沒有此作用，這與研究的報道一致。研究認為，舒芬太尼引起嘔心嘔吐的劑量遠低于鎮痛劑量，所以，小劑量納洛酮可以拮抗舒芬太尼所致的惡心嘔吐而不影響其鎮痛作用。納絡酮增強阿片類藥物鎮痛效能的可能機制有：（1）小劑量阿片受體拮抗劑可促進阿片肽釋放或把阿片肽從與鎮痛無關的位點置換出來，而大劑量阿片受體拮抗劑則抑制阿片肽的釋放或把阿片肽從參與鎮痛的突觸后位點置換出來；（2）阿片受體具有雙向作用模式，即興奮性和抑制性作用，在同Gs蛋白耦聯后介導痛超敏，而與Gi／Go蛋白耦聯后產生鎮痛作用。小劑量阿片受體拮抗劑如納洛酮或納曲酮可以特異地阻斷Gs蛋白耦聯阿片受體介導的興奮作用，而不阻斷Gi／Go耦聯阿片受體介導的抑制性作用；（3）其他原因包括促使阿片受體密度上調、活力（親和力）增加，阻斷鈣通道的開放，抑制細胞內鈣離子的釋放。

綜上所述，小劑量阿片受體拮抗劑納絡酮可有效地減少舒芬太尼PCIA所引起的惡心嘔吐，同時還增強舒芬太尼的鎮痛效能（納絡酮5μg／mL），但其作用機制尚待進一步研究。

作者：王光妍單位：上海交通大學附屬第六人民醫院麻醉科