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摘要:目的探討術(shù)中持續(xù)靜脈輸注利多卡因對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后疼痛、阿片類藥物用量及胃腸道功能恢復(fù)的影響。方法將40例擇期行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者隨機(jī)分為利多卡因組和對(duì)照組，每組20例。利多卡因組于麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予2%利多卡因2mg/kg靜脈注射，隨后持續(xù)泵注利多卡因1.5mg•kg-1•h-1至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組以生理鹽水代替利多卡因。記錄術(shù)后3h、12h、72h、5d、7d和30d的視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分、首次排氣排便時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物用量以及術(shù)后惡心嘔吐和利多卡因毒性癥狀。結(jié)果術(shù)后3h、12h、72h、5d、7d（靜息時(shí)），利多卡因組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后7d行走時(shí)和術(shù)后30d2組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與對(duì)照組相比，利多卡因組術(shù)后阿片類藥物用量明顯減少，胃腸道功能恢復(fù)速度明顯加快，惡心嘔吐情況明顯減少（均P<0.05）。2組均未見利多卡因毒性癥狀。結(jié)論術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因有利于減輕腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，有利于胃腸道功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:利多卡因；鎮(zhèn)痛；腹腔鏡；結(jié)直腸手術(shù)

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害后的一種刺激性反應(yīng)，疼痛程度會(huì)直接影響術(shù)后恢復(fù)。針對(duì)術(shù)后疼痛，目前以多模式鎮(zhèn)痛為主，即聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，以獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物、非甾體類抗炎藥及區(qū)域阻滯藥，可在減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收疼痛信號(hào)的同時(shí)，抑制外周疼痛信號(hào)的發(fā)生［1］。但是，非甾體類抗炎藥及阿片類藥物都有其不可忽視的不良反應(yīng)［2］，不僅增加了患者的痛苦，也使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高［3］。因此，尋找一種安全有效的輔助鎮(zhèn)痛藥，在增加鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少阿片類藥物用量十分必要。利多卡因是一種常用的酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、和抗痛覺過(guò)敏的作用，可用于手術(shù)的預(yù)防性鎮(zhèn)痛［4］。開腹手術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)輸注利多卡因可以減少術(shù)后疼痛及阿片類藥物用量，縮短住院時(shí)間［5-8］。而關(guān)于利多卡因?qū)Ω骨荤R術(shù)后疼痛，尤其是對(duì)于慢性疼痛的影響，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，缺乏相應(yīng)的臨床證據(jù)。因此，本研究擬探討術(shù)中持續(xù)靜脈輸注利多卡因?qū)Ω骨荤R結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后疼痛、阿片類藥物用量和胃腸道功能恢復(fù)的影響。

1材料與方法

1.1一般資料

本研究采用隨機(jī)對(duì)照盲法選取2018年2月至4月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸手術(shù)患者40例。其中，男23例，女17例，年齡18~65歲，體質(zhì)量指數(shù)18~28kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入室心率<50次/min，或患有嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯；肝腎功能異常；心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)；未控制的高血壓；精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常；利多卡因及麻醉藥物過(guò)敏史；酒精及藥物濫用史。采用隨機(jī)數(shù)表法，將40例患者隨機(jī)分為A組（利多卡因組）和B組（對(duì)照組），每組20例。舉例向患者說(shuō)明視覺模擬疼痛評(píng)分（visualanaloguescales，VAS）的測(cè)評(píng)方法，并進(jìn)行訓(xùn)練。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2麻醉方法

患者無(wú)術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓及脈搏血氧飽和度，左上肢開通靜脈通路。所有患者均采用靜脈誘導(dǎo)麻醉。入室后給予純氧面罩吸入5min（流量5L/min），隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次給予咪達(dá)唑侖0.025mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg。待患者入睡，肌松藥完全起效后，可視喉鏡引導(dǎo)下插入加強(qiáng)鋼絲導(dǎo)管（男性7.5號(hào)，女性7.0號(hào)）進(jìn)行輔助通氣，深度（22±2）cm，呼吸機(jī)調(diào)節(jié)為容量控制通氣模式，設(shè)置潮氣量6~8mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1︰2，吸入氧濃度為60%。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉進(jìn)行麻醉維持，即七氟醚吸入麻醉復(fù)合丙泊酚持續(xù)靜脈泵入。動(dòng)態(tài)調(diào)整各麻醉藥劑量，以維持血壓和心率在基礎(chǔ)值的30%范圍內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS），使其維持在40~60之間。A組于開皮前給予利多卡因2mg/kg緩慢推注，繼而給予利多卡因1.5mg•kg-1•h-1持續(xù)靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束。B組于相同時(shí)刻給予相同體積的生理鹽水。2組患者于手術(shù)結(jié)束前30min均給予0.05mg/kg羥考酮靜脈推注，手術(shù)結(jié)束時(shí)給予氟比洛芬酯50mg靜脈推注。術(shù)畢送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，待完全清醒后拔管送回病房。至病房后給予鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯（50mg，2次/d）靜脈滴注，共持續(xù)3d。若VAS評(píng)分>4分（中度疼痛），則肌注鹽酸哌替啶（75mg/次）。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)前完整記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、術(shù)前診斷、擬行術(shù)式等基本信息；入室平穩(wěn)后記錄血壓、心率、脈搏血氧飽和度；手術(shù)結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中利多卡因總用量及術(shù)中阿片類藥物用量；返回病房后，記錄首次排氣、排便時(shí)間，并實(shí)時(shí)記錄住院期間阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用情況。在術(shù)后3h、12h、72h、5d、7d和30d共6個(gè)固定時(shí)間點(diǎn)，由同一名對(duì)分組情況不知情的麻醉醫(yī)生測(cè)量患者血壓、心率、血氧，并進(jìn)行VAS評(píng)分，詢問是否有惡心嘔吐等不良反應(yīng)以及耳鳴、頭暈、皮膚瘙癢等局麻藥中毒癥狀和利多卡因毒性反應(yīng)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)痛；1~3分，輕度疼痛（睡眠不受影響）；4~6分，中度疼痛（睡眠受影響）；7~10分，重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

比較2組患者年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2術(shù)后短期疼痛比較

術(shù)后1周內(nèi)不同時(shí)段2組患者VAS評(píng)分的比較：術(shù)后3h、12h、5d靜息時(shí)、7d靜息時(shí)，利多卡因組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后72h及術(shù)后5d行走時(shí)，2組間疼痛差異減小（P<0.05）；術(shù)后7d行走時(shí)，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3術(shù)后30d疼痛比較

A組平均疼痛時(shí)間（5.31d）與B組（6.89d）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組患者術(shù)后30d時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量比較

A組患者術(shù)中阿片類藥物舒芬太尼用量［（31.50±2.86）μg］與B組［（32.25±3.79）μg］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.484）；A組患者術(shù)后至出院期間所追加的阿片類藥物哌替啶用量［（42.50±57.98）mg］少于B組［（95.00±87.20）mg］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。2.5胃腸道恢復(fù)時(shí)間比較A組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間［（15.70±1.53）h，（27.50±5.72）h］與B組［（25.35±3.40）h，（32.10±6.46）h］相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。

2.6術(shù)后不良反應(yīng)比較

A組患者中出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐者（3例）少于B組（9例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者均未發(fā)生利多卡因相關(guān)毒性癥狀。

3討論

本研究以腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)比術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因與輸注生理鹽水患者的術(shù)后疼痛情況，旨在尋找腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后更加安全有效的輔助鎮(zhèn)痛方法。除靜息性疼痛外，活動(dòng)性疼痛治療的有效性亦是衡量術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的重要指標(biāo)［9］，因此本研究增加了患者下床活動(dòng)后的行走時(shí)疼痛評(píng)分。研究［5］顯示，在開腹手術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因可減輕術(shù)后疼痛，尤其對(duì)于4h內(nèi)的短期疼痛效果顯著，至術(shù)后48h時(shí)疼痛緩解程度減小。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后5d內(nèi)的VAS評(píng)分均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后7d，2組間靜息VAS差異縮小，行走VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明利多卡因?qū)τ诟骨荤R手術(shù)術(shù)后疼痛減緩及持續(xù)時(shí)間要優(yōu)于開腹手術(shù)。隨訪至術(shù)后30d，組間VAS評(píng)分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于利多卡因作用于第七天始開始減弱并逐漸消失，或與手術(shù)時(shí)間短、體內(nèi)輸注利多卡因的劑量不足有關(guān)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)目前多采用以大劑量阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛模式。應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的20%的患者經(jīng)歷過(guò)惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等藥物不良反應(yīng)［10］。研究［11-13］認(rèn)為，利多卡因能夠抑制由受損神經(jīng)和近端神經(jīng)根發(fā)出的沖動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)下行疼痛途徑的抑制作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。還能夠通過(guò)阻斷受損組織的神經(jīng)傳遞，抑制粒細(xì)胞遷移及溶酶體酶釋放，減少促炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子的釋放。還可通過(guò)抑制脊髓神經(jīng)元的敏化，降低血漿補(bǔ)體水平和促炎性細(xì)胞因子及受體拮抗劑水平，發(fā)揮抗痛覺過(guò)敏作用［14-15］。本研究證實(shí)利多卡因可在減少阿片類藥物用量的同時(shí)，達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果，從而減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。除鎮(zhèn)痛效果外，術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因可降低交感神經(jīng)張力或直接作用于胃腸道平滑肌，有利于胃腸道早期恢復(fù)，縮短首次排氣、排便時(shí)間。有研究［15］證實(shí)，給予患者利多卡因負(fù)荷劑量并持續(xù)輸注24~48h，僅能使有效血漿濃度達(dá)到2~5μg/mL，不會(huì)超過(guò)毒性濃度（5μg/mL）。本研究的40例患者在接受了利多卡因持續(xù)輸注后均未出現(xiàn)頭暈、耳鳴等局麻藥中毒癥狀，也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、惡性心律失常以及心臟停搏等利多卡因中毒表現(xiàn)，術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因的安全性是有保障的。此項(xiàng)研究納入病例數(shù)較少，對(duì)于疼痛的判定完全根據(jù)患者主觀疼痛感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺乏客觀測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，同時(shí)也缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的追蹤隨訪。此外，利多卡因?qū)τ谔弁吹挠绊懯欠衽c輸注時(shí)間相關(guān)，以及最佳持續(xù)輸注劑量尚待進(jìn)一步研究?？傊狙芯拷Y(jié)果表明，術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因有利于減輕腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)： 

［1］黃亞青，陶維玲，王青，等.不同模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)胃腸腫瘤手術(shù)后活動(dòng)性疼痛的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（22）：154-155.

［4］赫良子，張瑞芹.利多卡因在預(yù)防性鎮(zhèn)痛方面的新進(jìn)展［J］.實(shí)用藥物與臨床，2017，20（6）：716-719.

［9］董海平.術(shù)后活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估對(duì)疼痛管理質(zhì)量的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（15）：172-173.

作者：趙楠溪 曹學(xué)照 王俊 單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科