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【摘要】上皮性卵巢癌是全球范圍內(nèi)高發(fā)的婦科惡性腫瘤之一。隨著外科手術(shù)的進(jìn)步和新型抗癌藥物的應(yīng)用，上皮性卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診治已經(jīng)成為其綜合治療的重要組成部分。本文就上皮性卵巢癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方式、診療方案和未來(lái)發(fā)展方向進(jìn)行闡述，以期為其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的防治提供更多依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】上皮性卵巢癌;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;化療

上皮性卵巢癌在西方國(guó)家是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)是繼宮頸癌之后的第二高致死率的婦科惡性腫瘤［1］。大多數(shù)患者確診時(shí)已是晚期，因此預(yù)后不良。盡管隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步及化療藥物的不斷更新，在過(guò)去的五十年里上皮性卵巢癌患者整體生存率已有所提高，但五年生存率仍低于50%［2］。上皮性卵巢癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式是腹腔種植轉(zhuǎn)移，也通過(guò)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。隨著外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和新型抗癌藥物的應(yīng)用，卵巢癌患者獲得了長(zhǎng)期生存，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也有升高的趨勢(shì)。卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移理論上可以發(fā)生在任何部位，如胸膜、肝臟、肺臟、皮膚、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脾臟和乳房等［3］。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也在過(guò)去的幾十年里呈逐漸上升趨勢(shì)，已由最初報(bào)告的12．7%上升至現(xiàn)在的28．3%;上皮性卵巢癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位依次為胸膜腔(33%～53%)、肝臟(14%～26%)、皮下或腹壁組織(10%～41%)、腹腔外淋巴結(jié)(5%～44%)和腦(0．3%～2．2%)，骨相對(duì)少見(jiàn)(＜2%)［4］。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)上皮性卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診治做相關(guān)文獻(xiàn)綜述。

1上皮性卵巢癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

上皮性卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷需結(jié)合患者既往病史、血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)及全面的體格檢查和必要的影像學(xué)檢查，如超聲、CT、核磁、PET－CT等綜合起來(lái)確定，但病理學(xué)診斷仍作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，治療方案的選擇需要評(píng)估患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位、之前治療的情況、年齡、身體狀況及有無(wú)內(nèi)科合并癥，大多數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者都伴有腹腔內(nèi)的復(fù)發(fā)，因此治療的關(guān)鍵是控制腹腔內(nèi)的病灶［3－4］。

1．1肺、胸膜、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Cheng等［3］分析了665例患者，其中胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．75%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1．05%、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．45%;Cormio等［5］報(bào)道上皮性卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為6．6%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4．6%、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．45%。肺、胸膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前多采用放化療治療，近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)逐漸被用于晚期卵巢癌診斷和治療，胸腔鏡檢查有助于判斷胸膜腔的受累情況并使部分患者實(shí)現(xiàn)胸腔內(nèi)病灶的減滅，手術(shù)切除胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶目前還存有爭(zhēng)議［6］。

1．2肝轉(zhuǎn)移Cormio等［5］報(bào)道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為12．6%。Gasparri等［7］報(bào)道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在15%～18%，通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到肝實(shí)質(zhì)，對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移的患者依據(jù)復(fù)發(fā)部位可采取肝段、肝葉或楔形切除等術(shù)式有助于延長(zhǎng)患者生存期，肝復(fù)發(fā)病灶切除術(shù)后的中位生存期范圍為12～39個(gè)月;初次手術(shù)的術(shù)后殘留病灶是影響預(yù)后的重要因素。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝臟病灶可采取放射性粒子植入、肝動(dòng)脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。

1．3脾臟轉(zhuǎn)移脾臟轉(zhuǎn)移腫瘤主要來(lái)源于體內(nèi)其他臟器惡性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、卵巢癌、大腸癌、黑色素瘤等，卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)的原因可能與解剖學(xué)基礎(chǔ)有關(guān):脾動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分支呈銳角加之脾動(dòng)脈彎曲瘤栓很難進(jìn)入脾臟;脾臟的節(jié)律性收縮不利于腫瘤細(xì)胞在脾臟內(nèi)滯留;脾臟自身為免疫器官，抑制了腫瘤在脾臟內(nèi)繁殖［8］。Cormio等［5］報(bào)道上皮性卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%。Meiling等［9］報(bào)道脾臟惡性腫瘤的發(fā)生率是0．6%，其中來(lái)自于卵巢癌轉(zhuǎn)移的脾臟腫瘤占2%～4%，脾臟是免疫器官，發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移通常是晚期預(yù)后較差的表現(xiàn)。對(duì)于晚期及復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，為達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，脾臟切除是有必要的，可以提高患者的生存質(zhì)量及生存率，圍手術(shù)期應(yīng)用足量的抗生素可以預(yù)防術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生，對(duì)于達(dá)不到滿意手術(shù)范圍的患者，可行姑息性手術(shù)，術(shù)后輔助化療提高患者的生存率［10］。對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者可行脾動(dòng)脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。

1．4腦轉(zhuǎn)移由于血腦屏障的存在，卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)，腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺、骨、淋巴結(jié)和肝等臟器之后。卵巢癌晚期時(shí)大量癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，阻塞淋巴管、血管、胸導(dǎo)管時(shí)，伴隨胸腹水的逐漸增多，腹內(nèi)壓增高，腫瘤細(xì)胞可能經(jīng)腹膜后椎靜脈系統(tǒng)逆流進(jìn)入椎靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至腦組織。卵巢上皮性癌腦轉(zhuǎn)移的部位依次為大腦、小腦和大腦鐮，腦膜少見(jiàn)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移依次為頂葉、額葉、顳葉及枕葉［11］。Walter等［12］報(bào)道婦科惡性腫瘤的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1%，卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．5%～3%，最常見(jiàn)的癥狀包括:頭痛(57%)、精神狀態(tài)改變(23%)、共濟(jì)失調(diào)(17%)、全身乏力(17%)、中風(fēng)(14%)、癲癇(11%)、惡心嘔吐(9%)、視力變化(3%);有癥狀的患者建議使用糖皮質(zhì)激素治療改善患者癥狀，推薦使用地塞米松，初始時(shí)為4～8mg/天，當(dāng)有顱內(nèi)壓增高時(shí)增至16mg/天。遞歸分區(qū)分析(RPA)分級(jí)以及預(yù)后評(píng)估量表(GPA)評(píng)分是用于評(píng)估腦轉(zhuǎn)移預(yù)后的重要指標(biāo)。腦轉(zhuǎn)移的治療有全身化療、全腦放射治療、立體定向放射治療、伽馬刀及手術(shù)治療;由于血腦屏障的存在，絕大多數(shù)水溶性藥物無(wú)法在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度從而發(fā)揮抗腫瘤作用，所以腦轉(zhuǎn)移是否需要化療目前存在爭(zhēng)議，最主要的治療是控制原發(fā)病，手術(shù)能改善患者的生存質(zhì)量，但包括全身化療在內(nèi)的多模式聯(lián)合治療是可以改善患者生存的［11－14］。腦轉(zhuǎn)移的診斷多在上皮性卵巢癌確診后的8～17個(gè)月，腦轉(zhuǎn)移的中位生存時(shí)間是4．5個(gè)月(范圍0．1～25．9個(gè)月)［12－13］。

1．5皮膚轉(zhuǎn)移上皮性卵巢癌皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1．9%～5．1%，卵巢癌是繼腎癌、肺癌和乳腺癌之后的第四個(gè)在女性中容易發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞的直接傳播及潛在增長(zhǎng)，與手術(shù)相關(guān)的意外植入或腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴或造血系統(tǒng)的傳播有關(guān)，沒(méi)有腹部皮膚損傷的患者可能是由于腫瘤栓子通過(guò)淋巴或造血系統(tǒng)的傳播［15］。皮膚轉(zhuǎn)移的部位包括手術(shù)瘢痕、引流口或穿刺口瘢痕、胸壁、腹壁及四肢等［3，16］。對(duì)于單發(fā)的皮膚轉(zhuǎn)移病灶最佳選擇應(yīng)是手術(shù)切除，對(duì)于不適合手術(shù)切除的病灶可以采用電凝法、電子束治療、光動(dòng)力療法及放療，在一定程度上能夠緩解患者局部的疼痛及預(yù)防出血和感染的發(fā)生［15］。

1．6骨轉(zhuǎn)移卵巢癌骨轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，卵巢癌骨轉(zhuǎn)移多因嚴(yán)重的疼痛、病理性骨折及截癱等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。Callery等［17］報(bào)道骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．1%～0．12%，中位生存期為7．5個(gè)月(范圍6～39個(gè)月)。Tiwari等［18］報(bào)道骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0．82%，骨轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，骨盆和脊柱是卵巢癌骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位，治療多采用放化療、放射性核素治療、抑制骨質(zhì)吸收藥物及止痛藥物等綜合治療，可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。1．7淋巴轉(zhuǎn)移約有14%～70%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局限于骨盆和主動(dòng)脈區(qū)域的，腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%～44%，其中腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～5%［4，19］。對(duì)于發(fā)生在腹股溝、頸部、鎖骨上/下及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)切除、局部放療及全身化療等綜合治療，發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差。Chen等［20］報(bào)道上皮性卵巢癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間是43．3個(gè)月(范圍5～117個(gè)月)，中位生存期為12個(gè)月，并指出在確診卵巢癌時(shí)即發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后優(yōu)于復(fù)發(fā)時(shí)診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

2小結(jié)與展望

上皮性卵巢癌不僅是局限于盆腹腔的疾病，也可通過(guò)淋巴和血行系統(tǒng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和新型抗癌藥物的應(yīng)用使卵巢癌患者獲得了長(zhǎng)期生存，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之升高。上皮性卵巢癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移往往與不良預(yù)后息息相關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起足夠重視，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在疾病確診時(shí)，也可以發(fā)生在疾病的進(jìn)展期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以是單個(gè)部位的也可能是多個(gè)部位同時(shí)或相繼發(fā)生。上皮性卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能與發(fā)病時(shí)年齡、KPS評(píng)分、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、初次化療敏感性、臨床分期(FIGO)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)情況的因素有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，最主要的治療是控制原發(fā)病，治療方案的選擇需要充分評(píng)估患者病情，多學(xué)科聯(lián)合治療模式可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。

作者：姜亮亮綜述；王晶；審校