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第一章總則

第一條 為發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合），完善社會保障體系，維護廣大農(nóng)村群眾身體健康，促進農(nóng)村經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》、《市政府辦公室關于轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償標準調(diào)整方案的通知》（政辦發(fā)〕90號）等有關文件，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條新農(nóng)合制度是指由政府組織引導，農(nóng)村居民自愿參加，按照個人繳費、集體扶持、政府補助的方式籌集資金，實行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結合的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度，遵循公開公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原則。

第三條在本縣行政區(qū)域內(nèi)，各級行政組織以及與新農(nóng)合有關的部門、企事業(yè)單位、群眾團體和參加新農(nóng)合的個人等必須遵守本辦法。

第四條鎮(zhèn)政府（園區(qū)管委會）和縣衛(wèi)生、發(fā)改、宣傳、財政、民政、人保、教育、工商、地稅、扶貧等部門以及縣農(nóng)委要將新農(nóng)合列入發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行年度目標管理，定期檢查考核。

第五條對在新農(nóng)合工作中做出突出貢獻的單位和個人要給予表彰，對在新農(nóng)合工作中造成損失的要給予批評教育或行政處分，對觸犯法律、法規(guī)的要追究責任。

第二章組織機構

第六條縣、鎮(zhèn)政府（園區(qū)管委會）分別成立新農(nóng)合管理委員會（簡稱合管會）和新農(nóng)合監(jiān)督委員會（簡稱監(jiān)委會），負責組織、協(xié)調(diào)、宣傳、檢查、監(jiān)督、審計新農(nóng)合工作。

合管會下設辦公室（簡稱合管辦），負責處理日常工作。

第七條合管辦履行以下職責：

一、編制新農(nóng)合發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，制定管理辦法、實施細則和工作制度。

二、協(xié)助縣、鎮(zhèn)政府（園區(qū)管委會）開展新農(nóng)合的宣傳發(fā)動工作；做好新農(nóng)合資金籌集、使用、管理工作，定期公布資金收、支、余情況，接受參合對象和有關部門的監(jiān)督和審計，保證資金的安全運行。

三、定期組織工作考核和督查，監(jiān)督、指導新農(nóng)合工作的開展，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的困難與問題。

四、定期向上級有關部門匯報工作，提出建議、意見。

第三章參合對象及其權利和義務

第八條參合對象為本縣行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村居民及農(nóng)業(yè)戶口的中小學生、居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民和外來務工人員。參合人員享受相應的財政補助政策。不得強迫農(nóng)村戶口的中小學生或居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的非農(nóng)戶口居民參加任何形式的醫(yī)療保險。

第九條參合對象以家庭為單位,其成員必須全部參加，不得選擇性參加。

第十條權利和義務

一、權利：

（一）按照規(guī)定享受醫(yī)藥費用補償；

（二）查詢、核對自己繳費以及獲得補償情況；

（三）了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集與使用情況；

（四）參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他權利。

二、義務：

（一）以戶為單位按時足額繳納個人費用，不得中途參加或退出；

（二）遵守本辦法和實施細則及有關政策規(guī)定；

（三）在就醫(yī)和獲得醫(yī)藥費用補償時如實提供個人相關資料和信息；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他義務。

第四章基金的籌集、管理和使用

第十一條新農(nóng)合制度實行個人繳費、集體資助和政府補助相結合的籌資機制，標準為每人每年230元，其中個人繳費30元，省、市、縣三級財政補助200元。農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)低保對象的參合費用由縣民政部門從醫(yī)療救助基金中解決，在每年籌資工作結束前按參合人數(shù)、標準劃入縣新農(nóng)合基金財政專戶，并向縣合管辦提供參合人員信息。

農(nóng)村70歲以上老年人參加新農(nóng)合，其個人應繳納費用由市、縣兩級財政按照3:7比例共同負擔。

縣財政應在年初預算中足額安排本級財政負擔的新農(nóng)合補助資金，在每年二季度前將配套資金撥付至縣新農(nóng)合基金財政專戶。

第十二條農(nóng)民個人繳納的資金，由鎮(zhèn)政府（園區(qū)管委會）、村（居）委會負責籌集。個人參合經(jīng)費的收繳工作原則上在上一年12月底前完成，外出務工人員參合經(jīng)費收繳可延長至當年2月底。籌資工作結束后，參合家庭的新生兒、退役軍人、婚嫁人員可以在出生、退伍、結婚后一個月內(nèi)憑出生證、退伍證明、結婚證明補辦當年的參合手續(xù)。

第十三條籌資方式：實行“滾動式預繳費”制度和“兩定籌資”（定時間、定地點）制度相結合。在群眾看病結報過程中以戶為單位扣繳下一年度參合資金。不再扣繳資金，進行現(xiàn)場籌資，對滾動式預繳費階段中尚未扣足繳費資金的，按繳費標準補繳未扣足部分；對新參合人員，以戶為單位繳納個人參合資金。

第十四條積極鼓勵社會各界支持新農(nóng)合工作，對于企事業(yè)單位、社會團體和個人資助新農(nóng)合的資金不得違背資助者意愿，確保用于新農(nóng)合。

第十五條新農(nóng)合基金以縣為單位統(tǒng)籌，實行縣鎮(zhèn)兩級管理。嚴格執(zhí)行《省新農(nóng)合基金財務制度》（財社〔45號）、《省新農(nóng)合基金會計制度》（財會〔13號）的規(guī)定。

第十六條新農(nóng)合基金使用實行專戶管理。縣財政局設立“新農(nóng)合基金財政專戶”，縣合管辦在同級財政和主管部門共同認定的國有商業(yè)銀行設立“新農(nóng)合基金支出專戶”，所有新農(nóng)合基金必須全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，封閉運行。

第十七條縣合管辦按照年度籌資總額10%（分年提取）的比例，設立新農(nóng)合風險基金，增強新農(nóng)合抗風險能力。

第十八條新農(nóng)合補償經(jīng)費結算辦法：縣、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構每半月結算一次，市級定點醫(yī)療機構每月結算一次。縣級以上定點醫(yī)療機構支出的補償費用，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定報縣合管辦；鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構支出的補償費用，由鎮(zhèn)合管辦按規(guī)定報縣合管辦；村級定點醫(yī)療機構支出的補償費用，由鎮(zhèn)合管辦、衛(wèi)協(xié)會共同審核后按規(guī)定報縣合管辦，縣合管辦在規(guī)定時間審核后報縣財政局。

第十九條基金撥付執(zhí)行“雙印鑒制度”。縣合管辦按月審核匯總各定點醫(yī)療機構支付的醫(yī)療費用，加蓋縣衛(wèi)生部門的財務專用章后送交縣財政部門審核；縣財政部門審核并加蓋財務專用章后，向新農(nóng)合基金財政專戶下達付款通知，由銀行辦理資金結算業(yè)務；銀行根據(jù)支付憑證及縣衛(wèi)生、財政部門的財務專用章（即雙印鑒），直接將資金轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構的銀行賬戶。

第五章就診與轉(zhuǎn)診

第二十條群眾參加新農(nóng)合由所在鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦負責登記注冊，輸入計算機管理，以戶為單位辦理全縣統(tǒng)一制發(fā)的《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診補償卡》（簡稱合作醫(yī)療證、卡）。參合人員持合作醫(yī)療證（卡）到定點醫(yī)療機構就診。門診病人在縣內(nèi)鎮(zhèn)、村級定點醫(yī)療機構擇優(yōu)就診；住院病人在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構擇優(yōu)住院；到市級定點醫(yī)療機構及市外醫(yī)療機構住院治療的，實行逐級轉(zhuǎn)診制度。

第二十一條轉(zhuǎn)診審批權在縣合管辦。需轉(zhuǎn)診到市級醫(yī)療機構的參合人員，應持二級以上定點醫(yī)療機構出具的轉(zhuǎn)診建議，到鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦辦理轉(zhuǎn)診申請，經(jīng)縣合管辦審核批準；需轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)療機構的參合人員，應持市級定點醫(yī)療機構出具的轉(zhuǎn)診建議，到鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦辦理轉(zhuǎn)診申請，經(jīng)縣合管辦審核批準。轉(zhuǎn)診有效期為入院前七天至入院后七天（含住院當日）共十四天（節(jié)假日正常辦理），逾期不予辦理。

參合人員因急、危、重癥，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到市級定點醫(yī)療機構住院治療，床位醫(yī)生應詢問病人是否參合，一經(jīng)核實即按參合人員管理。病人親屬應在病人入院后七天內(nèi)（含住院當日），持接診醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診建議到鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦辦理轉(zhuǎn)診申請，經(jīng)縣合管辦審核批準，逾期不予辦理。

未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的視為非正常轉(zhuǎn)診，定點醫(yī)療機構不承擔支付義務（下同）。

第二十二條 門診特殊病種審批權在縣合管辦。申報惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、器官移植等門診特殊病種治療補償?shù)膮⒑先藛T，需憑二級以上定點醫(yī)療機構診斷證明和治療意見，到縣合管辦辦理門診特殊病種審批手續(xù),每次審批要明確有效期，逾期須重新辦理。

第六章補償

第二十三條補償范圍：新農(nóng)合基金用于參合人員門診、住院（含參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)生育住院分娩、各種病理產(chǎn)）費用補償。

一、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（版）》范圍內(nèi)的藥品費、一般診療費、普通住院費、手術費、治療費、搶救費、普通化驗費、常規(guī)檢查費（X光攝片、B超、心電圖）、常規(guī)護理費、麻醉費、癌癥化療費、放療費、吸氧費。

二、不可抗拒或難以避免的意外傷害，如跌傷、燙傷、溺水、電擊、生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、無第三者責任外傷等搶救治療費，經(jīng)稽查核實后，納入補償范圍。

三、符合住院條件、可在門診治療、費用較高的疾病稱門診特殊病種，其治療費用納入補償，范圍包括：1.惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療；2．腎功能衰竭、尿毒癥患者透析治療；3．器官移植患者的抗排異治療；4.精神病人鞏固治療。以上疾病的治療，僅限于所列病種的特定治療項目，其余輔助治療項目或同時患有其它疾病的各種治療項目，不在范圍之列。

第二十四條補償標準：參合人員門診、住院費用（均指可補償費用，下同）年度補償上限為10萬元/人。

一、門診補償：參合人員在本縣鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的門診費用補償標準為30％；門診特殊病種的專項治療費用補償標準為70%（不設起付線、不計入門診補償限額）。

參合家庭門診年度補償上限不超過家庭年度籌資總額的2倍；有慢性病人的家庭門診年度補償上限不超過家庭年度籌資總額的3倍。慢性病病種按市合管辦劃定的范圍執(zhí)行，慢性病病人的認定由所在村（社區(qū)）衛(wèi)生室申報，鎮(zhèn)衛(wèi)生院審查，縣合管辦確認。

二、住院補償：

（一）參合人員在市（含轉(zhuǎn)診到市外、在市外務工居住地鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構）、縣、鎮(zhèn)三級定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用補償設起付線，起付線分別為600元、400元和200元。

（二）參合人員在本縣鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，可補償部分（減起付線200元）按80%比例補償，保底補償標準為75%。

（三）參合人員在本縣縣級定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，可補償部分（減起付線400元）按60%比例補償，保底補償標準為55%。

（四）參合人員轉(zhuǎn)診到市級定點醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構（辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)）和外出務工、居住地（市外）鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，可補償部分（減起付線600元）實行分段累計補償：

1.10000元及以下部分，按40%比例補償；

2.10000—50000元（含50000元）部分，按50%比例補償；

3.50000元以上部分，按60%比例補償。

市級定點醫(yī)療機構的保底補償標準為35%，市外醫(yī)療機構住院治療的不實行保底補償。

（五）參合人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到市級定點醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構就診的視為非正常轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院費用，可補償部分（減起付線600元）按30%比例補償。

（六）參合人員跨年度住院，住院補償計入出院年度。否則，僅補償參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費用。

第二十五條 補償辦法：

一、參合人員持本人合作醫(yī)療證（卡），在本縣鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，在繳費后即時辦理補償手續(xù)，其中村級定點醫(yī)療機構實行扣減收費代替補償。

二、參合人員在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，在出院結算時，憑本人合作醫(yī)療證（卡）、身份證、住院稽查單、外傷（中毒）病例稽查單等，在定點醫(yī)療機構直接辦理補償手續(xù)，參合人員或其親屬應在補償單據(jù)上簽字（或按指印），相關證件復印件、證明材料留存?zhèn)洳椤?/p>

三、參合人員轉(zhuǎn)診到市級定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，出院結算時，憑本人合作醫(yī)療證（卡）、身份證、轉(zhuǎn)診證明、住院稽查單、外傷（中毒）病例稽查單等，在市級定點醫(yī)療機構直接辦理補償手續(xù)，參合人員（或其親屬）應在補償單據(jù)上簽字（或按指印），相關證件復印件、證明材料留存?zhèn)洳椤?nbsp;  

四、參合人員在市外醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，出院后憑合作醫(yī)療證（卡）、身份證、出院記錄、轉(zhuǎn)診證明、市外住院病人稽查單、住院費用清單、發(fā)票等到鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦申請補償，經(jīng)鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦初審后，上報縣合管辦審批辦理補償手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按非正常轉(zhuǎn)診處理。

五、參合人員在外出務工居住地鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，出院后憑合作醫(yī)療證（卡）、身份證、出院記錄、住院費用清單、發(fā)票、用工單位證明、務工居住地派出所或村（居）委會證明等相關材料到所在鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦申請補償，經(jīng)鎮(zhèn)（園區(qū)）合管辦初審后，上報縣合管辦審批辦理補償手續(xù)。

六、辦理醫(yī)藥費用補償時，經(jīng)辦人員應同時把本次醫(yī)藥費金額、實際補償金額等相關內(nèi)容填入合作醫(yī)療證。

七、參加新農(nóng)合的醫(yī)療救助對象在各級定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)藥費用，在辦理新農(nóng)合補償手續(xù)時同時結報醫(yī)療救助費用，實行“一站式服務”和現(xiàn)場刷卡直報。

第二十六條 補償時限：門診票據(jù)原則上在15天內(nèi)補償，次年不再補償上年度門診發(fā)票；住院票據(jù)應在出院后一個月內(nèi)補償；外出務工居住的住院票據(jù)應在出院后6個月內(nèi)補償；門診特殊病種的治療票據(jù)必須先辦理審批手續(xù)后方可補償，補償時限以審批單批準時限為準。

第二十七條醫(yī)藥費不予補償?shù)姆秶?/p>

一、院外會診、自購藥品、健（研）字號藥品、滋補品、血液及血液制品、蛋白類制品、特護、特殊治療、救護車、陪護、包床、伙食、生活用品、空調(diào)（取暖、降溫）、電話、非合管辦組織的體檢、一次性材料費以及自用的保健、按摩、檢查和治療設備器械費等。

二、各種美容健美項目以及非功能整容、矯正手術和各種減肥、增胖、增高費用，近視眼矯正、義齒、義眼、義肢、義耳、義頜、驗光配鏡、助聽器等康復性器具費用，各種器官或組織移植的器官源或組織源費用。

三、計劃外生育、計劃生育手術及助孕、保胎項目，司法和勞動鑒定，醫(yī)療事故、糾紛及其后遺癥的費用，氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

四、縣級及以上醫(yī)療機構的門診醫(yī)藥費，自行外出購藥費及使用非規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費。

五、打架斗毆、交通事故、工傷、食物中毒等由他人造成的人身傷害和服毒、吸毒、自殺自殘、酗酒及犯罪行為等產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

六、性傳播疾病（系指梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器泡疹、非淋菌性尿道炎、軟下疳、性病、性淋巴肉芽腫）的醫(yī)藥費。

七、參合人員在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用。

八、《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄之外的藥品和醫(yī)療服務項目費用。

第二十八條嚴格按照衛(wèi)生部《關于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔〕25號）及省、市要求，對當年參加新農(nóng)合的群眾，組織一次健康體檢，強化體檢質(zhì)量控制，并為群眾建立和完善健康檔案，切實加強健康管理，發(fā)揮體檢作用。縣合管辦要根據(jù)服務質(zhì)量、數(shù)量和費用標準，向提供體檢服務的醫(yī)療機構支付費用，不得采取在新農(nóng)合基金中預算安排或直接預撥的方式將健康體檢資金直接劃撥給醫(yī)療機構，對不符合質(zhì)量要求的健康體檢項目，新農(nóng)合基金不予支付費用。

第二十九條 新農(nóng)合基金只用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，重大公共衛(wèi)生服務項目、白內(nèi)障復明手術等應先執(zhí)行專項補助，剩余部分中的可補償醫(yī)藥費用再按新農(nóng)合規(guī)定給予補償。

第七章定點醫(yī)療機構管理

第三十條定點醫(yī)療機構的確定，由縣合管會按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法》等文件要求，采用競爭的方法選定，實行動態(tài)管理。經(jīng)批準的定點醫(yī)療機構由縣合管會頒發(fā)銅牌，實行掛牌服務并與縣合管辦簽訂新農(nóng)合服務協(xié)議。

縣內(nèi)經(jīng)批準設置的村級衛(wèi)生室、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院和市內(nèi)三級醫(yī)院、專科醫(yī)院（均為非營利性醫(yī)療機構），均可申請參加競選。

定點醫(yī)療機構必須安裝“睢寧縣新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)”軟件，實行聯(lián)網(wǎng)管理。各級定點醫(yī)療機構使用統(tǒng)一的管理軟件、統(tǒng)一的診療項目目錄、藥品目錄，并配備補償刷卡設備，門診、住院補償均實行刷卡補償，對參合對象實行現(xiàn)場結報，即時補償。

第三十一條定點醫(yī)療機構要嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章以及診療護理規(guī)范，注重安全醫(yī)療，杜絕截留或推諉病人，避免醫(yī)療事故的發(fā)生；要遵循“以病人為中心，一切為了病人，一切方便病人，一切服務病人”的宗旨，嚴格遵守本辦法。要認真執(zhí)行《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（年修訂版）》和縣合管辦的相關規(guī)定，參合病人平均目錄藥品使用率、診療費用可補償比例要確保達到90%以上，其中村級衛(wèi)生室達到100%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到95%以上，縣級定點醫(yī)療機構達到90%以上，市級定點醫(yī)療機構達到80%以上。

各定點醫(yī)療機構要建立“四公示”、“五合理”制度，認真執(zhí)行新農(nóng)合綜合支付方式改革的各項規(guī)定，努力消除醫(yī)藥費用的不合理增長，提高參合群眾的受益水平，在醒目位置公示“主要服務項目收費標準、常用藥品價格、參合群眾醫(yī)療費用補償情況、監(jiān)督舉報電話”；做到“合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，改善服務態(tài)度，強化服務意識，優(yōu)化服務流程。要按照與縣合管辦簽訂的新農(nóng)合服務協(xié)議，承擔因使用目錄藥品未達到要求給參合人員造成損失的補償（以金額計算），使參合人員得到“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療保健服務。