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腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(commonbileductexploration,CBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)是近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)同和推薦的擇期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(commonbileductstones,CBDS)的術(shù)式.Meta分析顯示腹腔鏡CBDE聯(lián)合LC與經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(oscopicsphincterotomy,EST)取石聯(lián)合LC比較,兩者在結(jié)石清除率、近期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率等方面無(wú)明顯差異,有相似的安全性及有效性.腹腔鏡CBDE聯(lián)合LC充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì),術(shù)中使用膽道鏡提高了結(jié)石的清除率,一次手術(shù)既同時(shí)處理了CBDS和膽囊結(jié)石,又保留了Oddi括約肌功能,是腹腔鏡與膽道鏡的完美結(jié)合.對(duì)CBDS合并重度急性膽管炎,多首選EST,及時(shí)膽道減壓、解除梗阻,挽救生命,然后再擇期行LC.但對(duì)CBDS合并輕、中度急性膽管炎,國(guó)內(nèi)外指南的建議是解除膽道梗阻及病因治療,未推薦腹腔鏡CBDE,具體哪種治療方法更好尚無(wú)定論.本文結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科2009-01/2012-12行經(jīng)膽總管切開(kāi)的腹腔鏡CBDE聯(lián)合LC治療的37例CBDS合并輕、中度急性膽管炎患者,探討急性膽管炎的腹腔鏡治療.

1材料和方法

1.1材料37例膽囊結(jié)石伴CBDS合并輕、中度急性膽管炎患者,其中男19例,女18例;年齡65.44歲±2.64歲.入院時(shí)有發(fā)熱和/或寒戰(zhàn)22例(59.5%),黃疸20例(54.1%),腹痛36例(97.3%)及膽道疾病史20例(54.1%).術(shù)前根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)診斷輕、中度急性膽管炎,輕度急性膽管炎對(duì)于支持治療和抗菌治療有效;中度急性膽管炎對(duì)于支持治療和抗菌治療無(wú)效,但不合并多器官功能障礙(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)[3].急性膽管炎根據(jù)癥狀和體征中≥2項(xiàng)+實(shí)驗(yàn)室檢查+影像學(xué)檢查,即可診斷,癥狀和體征包括膽道疾病史,高熱和/或寒戰(zhàn),黃疸,腹痛及腹部壓痛(右上腹或中上腹)4項(xiàng).根據(jù)超聲和/或磁共振胰膽管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)診斷膽囊結(jié)石及CBDS(本組患者均有MRCP陽(yáng)性CBDS),膽總管直徑均≥8mm.重度急性膽管炎不包括在此研究?jī)?nèi).除外合并急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、有上腹部手術(shù)史、凝血機(jī)能障礙未糾正、嚴(yán)重心肺及其他影響全麻或手術(shù)等疾病的患者.

1.2方法全部治療均有本科固定的醫(yī)生按相同方法完成.采用全身麻醉,常規(guī)四孔法完成經(jīng)膽總管切開(kāi)的腹腔鏡CBDE及LC,先將膽囊管夾閉,暫不切斷以作牽引.顯露膽總管,縱行剪開(kāi)膽管前壁1.0cm左右,用推擠、沖吸等方法取石,然后經(jīng)劍突下或右肋緣下操作孔置入纖維膽道鏡檢查及取石,為縮短手術(shù)時(shí)間,取石時(shí)間控制在半小時(shí)之內(nèi),不強(qiáng)調(diào)取凈結(jié)石,病情不穩(wěn)定者,不行術(shù)中膽道鏡檢查及取石.對(duì)所有患者均不行術(shù)中膽道造影.然后放置相應(yīng)粗細(xì)T管,4-0號(hào)可吸收線(xiàn)間斷縫合膽管切開(kāi)處,完成LC.常規(guī)于Winslow孔處放置腹腔引流管,將其與T管分別從右腋前線(xiàn)和肋緣下鎖骨中線(xiàn)操作孔引出.術(shù)后4-8wkT管造影及MRCP診斷無(wú)結(jié)石殘余后拔出T管;若有結(jié)石殘余則術(shù)后8wk行膽道鏡取石.圍手術(shù)期綜合治療包括應(yīng)用廣譜抗生素、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及凝血功能障礙,處理心肺疾病等伴隨疾病.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用mean±SD表示,組間量的差異比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2結(jié)果

37例CBDS合并輕、中度急性膽管炎患者均順利完成腹腔鏡CBDE及LC.膽總管直徑12.86mm±0.58mm;單發(fā)CBDS14例(37.8%),多發(fā)CBDS23例(62.2%);手術(shù)時(shí)間105.54min±6.30min;術(shù)后膽囊病理結(jié)果為急性膽囊炎9例(24.32%)、慢性膽囊炎28例(75.68%).無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后腹腔出血、膽道損傷、手術(shù)死亡及傷口感染.術(shù)后膽漏4例,引流量為5-200mL,引流時(shí)間3-5d,經(jīng)保守治療治愈.術(shù)后膽道殘余結(jié)石4例,術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈結(jié)石,術(shù)后住院天數(shù)為11.27d±0.82d,總住院天數(shù)為16.41d±1.03d.腹腔鏡CBDE術(shù)后膽管炎癥狀及體征明顯緩解,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果改善(表1).

3討論

急性膽管炎是CBDS的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其病程發(fā)展迅速,有可能因膿毒癥造成多器官功能障礙.因此,應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)急性膽管炎做出診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估,并治療.根據(jù)典型的Charcot's三聯(lián)征及Reynolds五聯(lián)征,臨床診斷不難做出,但此診斷標(biāo)準(zhǔn)缺少影像學(xué)檢查等指標(biāo),敏感性很低.目前診斷多采用“TokyoGuidelines07版”或更新的“TokyoGuidelines13版”或中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)診斷急性膽管炎,該指南從臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等方面較系統(tǒng)、客觀(guān)的對(duì)急性膽管炎及其嚴(yán)重程度做出評(píng)估.本研究我們按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組的指南診斷輕、中及重度急性膽管炎.隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高,腹腔鏡CBDE已用于急性膽管炎的治療,其能及時(shí)膽道減壓、解除梗阻,效果優(yōu)于開(kāi)放性CBDE.

對(duì)輕、中及重度急性膽管炎,具體哪種治療方法更好?目前的指南未推薦腹腔鏡CBDE,應(yīng)根據(jù)患者病情、所在醫(yī)院條件、醫(yī)生ERCP水平及腹腔鏡技術(shù)的熟練程度、治療費(fèi)用等綜合考慮,選用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?減少并發(fā)癥的發(fā)生.Kiriyama等報(bào)道腹腔鏡CBDE聯(lián)合LC一次處理CBDS合并膽囊結(jié)石的并發(fā)癥及死亡率發(fā)生率(7.00%和0.19%)低于EST聯(lián)合LC(13.5%和0.5%).但腹腔鏡CBDE組患者病情不如EST組嚴(yán)重,不包括急診、高齡、虛弱及伴隨嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者,值得注意.對(duì)重度急性膽管炎患者多急診行內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)已成共識(shí),所以本組我們不包括重度急性膽管炎,我們有選擇性的對(duì)部分輕、中度急性膽管炎行腹腔鏡CBDE,除外了有上腹部手術(shù)史及伴隨嚴(yán)重心肺等疾病不能耐受手術(shù)者,這對(duì)手術(shù)的完成、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及降低起了很重要的作用.另外,本組膽管炎患者入院時(shí)診斷為輕、中度急性膽管炎,部分患者保守治療有效后,我們?nèi)匀辉谠摯稳朐盒懈骨荤RCBDE,一次入院即處理了膽囊結(jié)石及CBDS,避免了再次入院及手術(shù).

腹腔鏡CBDE可分為經(jīng)膽囊管探查膽總管取石和經(jīng)膽總管切開(kāi)取石兩種方法.前者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程與單純LC相同.在膽總管直徑≥8mm時(shí),可采用經(jīng)膽總管切開(kāi)取石,在證實(shí)CBDS已取凈、膽道無(wú)明顯炎癥和膽管下端通暢時(shí),可以一期縫合膽總管,從而避免T管相關(guān)的并發(fā)癥.也可經(jīng)膽總管切口或經(jīng)膽囊管放置膽總管內(nèi)支架管通過(guò)十二指腸乳頭,擴(kuò)大膽總管一期縫合的適應(yīng)證.但在膽總管有炎癥的情況下應(yīng)放置T管引流,其有助于減少膽管狹窄或膽漏的發(fā)生,便于術(shù)后膽道殘留結(jié)石的取出.急性膽管炎應(yīng)以膽道引流及搶救生命為主,考慮到手術(shù)的安全性及有效性.本研究我們對(duì)CBDS合并輕、中度急性膽管炎患者,行經(jīng)膽總管切開(kāi)取石術(shù),膽總管切開(kāi)后均放置T管.結(jié)果顯示腹腔鏡CBDE后,膽管炎明顯得到控制;4例膽道殘余結(jié)石術(shù)后也順利取出,說(shuō)明該手術(shù)有很好的有效性.腹腔鏡CBDE的并發(fā)癥主要是膽漏、出血、膽道損傷及膽道殘余結(jié)石等.MRCP檢查對(duì)了解結(jié)石的大小、數(shù)量和位置很重要,特別是對(duì)單個(gè)結(jié)石或結(jié)石數(shù)目少者,根據(jù)術(shù)前MRCP基本上可以對(duì)術(shù)中結(jié)石是否取凈做出準(zhǔn)確判斷.腹腔鏡下取石使用堅(jiān)硬的金屬取石鉗、取石勺或探子等,有損傷膽道及Oddi括約肌的可能,近年使用已逐漸減少,代之以纖維膽道鏡直視下的網(wǎng)籃取石等,減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生.我們對(duì)急性膽管炎病情不穩(wěn)定者盡量縮短手術(shù)時(shí)間,根據(jù)病情的輕重決定是否使用膽道鏡及取石,如取石,取石時(shí)間盡量控制在半小時(shí)以?xún)?nèi),不強(qiáng)調(diào)取凈結(jié)石,所有患者均不行術(shù)中膽道造影.

MRCP有助了膽道的解剖,我們對(duì)所有患者均行術(shù)前MRCP檢查.急性膽管炎時(shí),了解弄清楚膽道的解剖關(guān)系,顯露、確認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管,確保術(shù)野清晰是預(yù)防副損傷的關(guān)鍵之一.縫合膽總管時(shí),應(yīng)確保均勻縫合膽管壁全層及打結(jié)牢固.手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)緩慢放出腹腔氣體,在顯示器直視下引出T管,使之避免有張力或扭曲成角,有助于膽漏的預(yù)防.急性膽管炎時(shí),膽總管壁炎性水腫,術(shù)后T管周?chē)p合處易有少量膽汁滲漏,所以我們對(duì)所有患者均常規(guī)于Winslow孔處放置腹腔引流管,此也有助于膽漏的觀(guān)察及治療,本組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、腹腔內(nèi)出血及膽道損傷等并發(fā)癥;4例膽漏患者均經(jīng)腹腔引流保守治療數(shù)天后痊愈.任何一種手術(shù)方法都是以提高療效及減少并發(fā)癥為原則,開(kāi)放性CBDE手術(shù)創(chuàng)傷較大,應(yīng)盡量避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,所以不具備腹腔鏡CBDE手術(shù)能力時(shí),不應(yīng)盲目開(kāi)展.雖然本研究結(jié)果顯示腹腔鏡CBDE及T管引流術(shù)治療輕、中度急性膽管炎是安全、有效及可行的.但是本研究不包括重癥及伴隨嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者.另外,本研究病例數(shù)較少,可能尚未遇到嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡病例.目前在治療CBDS合并膽囊結(jié)石的有效性及安全性方面,腹腔鏡CBDE聯(lián)合LC和EST聯(lián)合LC兩種方法結(jié)果相似,但其各有優(yōu)缺點(diǎn),特別是在急性膽管炎情況下,術(shù)前必須綜合考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受能力、醫(yī)院的條件及醫(yī)生的內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)水平等因素綜合考慮,采取個(gè)體化的治療方案.由于腹腔鏡CBDE聯(lián)合LC能夠在一次操作中同時(shí)處理CBDS和膽囊結(jié)石,有住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、保留Oddi括約肌功能和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),所以被認(rèn)為應(yīng)該成為治療CBDS合并膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,應(yīng)該成為外科醫(yī)師努力的方向.

作者：李穎  朱斌  李丹 任宇 王巖  宮軻  路夷平 阿民布和 張能維 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院