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［摘要］目的探討腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥所致脾功能亢進(jìn)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取該科2015年6月至2017年6月收治的35例門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者，根據(jù)手術(shù)方式分為L(zhǎng)S組（15例）和開(kāi)腹脾切除術(shù)（OS）組（20例）。對(duì)比分析2種手術(shù)方式的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果LS組15例患者手術(shù)13例獲得成功，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；OS組20例患者手術(shù)均獲得成功。2組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；LS組患者住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均明顯短于OS組，但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于OS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論與OS比較，LS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的患者行LS是安全、可行的，但必須有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)、良好的配合。

［關(guān)鍵詞］腔鏡技術(shù)；肝硬化；脾功能亢進(jìn)；高血壓，門(mén)靜脈

1991年DELAITRE和MAIGNIEN首次報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）［1］。LS因其創(chuàng)傷小、對(duì)生理功能干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)勢(shì)迅速得到接受和推廣應(yīng)用。然而，對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的患者，由于脾臟腫大，質(zhì)地硬脆，脾蒂血管增寬、迂曲，操作空間小等特點(diǎn)，增加了LS的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，較易出現(xiàn)術(shù)中出血及胰尾損傷的情況，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率較高［2－4］。本院在順利開(kāi)展LS治療脾臟占位、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液病基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)15例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的患者實(shí)施了LS，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1資料

1．1．1一般資料選取本科2015年6月至2017年6月收治的35例門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者，根據(jù)手術(shù)方式分為L(zhǎng)S組（15例）和開(kāi)腹脾切除術(shù)（OS）組（20例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合肝硬化門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）B超檢查提示肝硬化伴脾腫大；（3）無(wú)手術(shù)禁忌證；（4）術(shù)前簽署書(shū)面手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能?chē)?yán)重障礙或出血傾向、合并惡性腫瘤、嚴(yán)重器官性疾病。LS組患者男10例，女5例；年齡20～64歲，平均（42．3±11．5）歲；脾臟長(zhǎng)徑16～25cm，平均（18．25±4．11）cm；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0．7×109～3．9×109L－1，平均（1．36±0．51）×109L－1；血紅蛋白50～110g／L，平均（76．4±9．8）g／L；血小板計(jì)數(shù)5×109～43×109L－1，平均（14．3±3．5）×109L－1；肝功能ChildA級(jí)12例，B級(jí)3例。OS組患者男13例，女7例；年齡25～70歲，平均（44．1±12．7）歲；脾臟長(zhǎng)徑17～30cm，平均（19．63±5．21）cm；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0．9×109～2．5×109L－1，平均（1．26±0．41）×109L－1；血紅蛋白45～120g／L，平均（78．4±8．7）g／L；血小板計(jì)數(shù)3．5×109～31×109L－1，平均（16．3±2．5）×109L－1；肝功能ChildA級(jí)16例，B級(jí)4例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

1．1．2儀器腔鏡下切割吻合及一次性釘匣，生產(chǎn)企業(yè)：Covidienllc，人名稱(chēng)：柯惠醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易（上海）有限公司。型號(hào)規(guī)格：EGIAUSTNDEndoGIAUltraUniversalSteplar。批號(hào)：P6L0372X。

1．2方法

1．2．1LS手術(shù)方法氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位采取右側(cè)斜臥位30°，頭高腳低30°。主刀及第一助手站在患者右側(cè)，第二助手站在左側(cè)，電視屏幕置于患者左側(cè)。通常取臍上觀察孔（A），主操作孔（B）位于左鎖骨中線脾臟下緣略向上2～3cm，輔助操作孔（C）位于劍突下左鎖骨中線右側(cè)，輔助操作孔（D）位于左腋前線平臍水平（圖1）。首先用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。然后離斷脾胃韌帶到脾上極，脾上極的胃短血管較短，且位置深在，對(duì)于容易顯露者可使用威克夾夾畢后再用超聲刀離斷；若顯露胃短動(dòng)脈困難，可暫不予處理，待處理脾蒂時(shí)由下至上再離斷更為安全。如遇出血，可暫用紗布?jí)浩戎寡Ｓ贸暤峨x斷胃結(jié)腸韌帶無(wú)血管區(qū)，助手用抓鉗將胃向右上方牽拉，暴露脾胃韌帶。離斷完脾胃韌帶后，在胰腺上緣找到增粗的脾動(dòng)脈，用分離鉗游離后，用Hemo－Lock夾夾閉。用超聲刀依次離斷脾結(jié)腸、脾腎及脾膈韌帶，暴露脾門(mén)。在脾周韌帶充分離斷脾蒂完全游離的狀態(tài)下，解剖脾門(mén)血管，將其與胰尾分離。于左腋前線平臍處的主操作孔更換1．2cm的套管針，置入直線切割吻合器（endo－Cutter／endo－GIA），離斷脾蒂（圖2）。擴(kuò)大左上腹主操作孔至3～4cm，將取物袋置入腹腔，將脾臟移入取物袋，將袋口拉出腹壁，用卵圓鉗將脾臟夾碎后分塊取出。用生理鹽水沖洗脾床，注意檢查無(wú)活動(dòng)出血，脾床填塞微纖維膠原蛋白，脾窩放置引流管，由左腋前線操作孔引出，縫合各穿刺孔。

1．2．2OS手術(shù)方法氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)取左腹直肌切口。術(shù)中分離脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶等脾周?chē)g帶，暴露脾門(mén)，分別結(jié)扎脾動(dòng)脈及脾靜脈，避免損傷胰腺尾部，完整切除脾臟。用生理鹽水沖洗脾窩，術(shù)區(qū)徹底止血，留置脾窩引流管，逐層關(guān)腹。

1．2．3術(shù)后處理方法LS組術(shù)后早期停止胃管，開(kāi)始進(jìn)半流食，OS組根據(jù)患者排氣情況停止胃腸減壓。術(shù)后ld腹腔引流液測(cè)淀粉酶，連續(xù)2次陰性可拔出引流管；術(shù)后每3天測(cè)1次血小板，若血小板大于300×109L－1，則口服腸溶阿司匹林或雙嘧達(dá)莫抗凝治療。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

LS組15例患者手術(shù)13例取得成功，其中1例為術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，1例為脾周粘連嚴(yán)重?zé)o法分離而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后無(wú)腹腔出血、胰漏及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。OS組20例患者手術(shù)后1例發(fā)生胰漏，3例出現(xiàn)脾窩積液腹腔感染等并發(fā)癥，后經(jīng)穿刺引流治愈出院。2組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；LS組患者住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均明顯短于OS組，但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于OS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

3討論

自1991年LS被報(bào)道以來(lái)，LS在世界各地得到了迅速推廣應(yīng)用并被廣泛接受。隨著器械的改進(jìn)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，LS的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，已成為治療各種脾臟疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)［5－6］。據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，較大的醫(yī)學(xué)中心，LS占擇期脾切除的比例已從最初的14％升至75％［7］。但對(duì)于肝硬化患者腫大明顯的脾臟是否適合行LS目前還存在爭(zhēng)議［8－11］。LS有關(guān)并發(fā)癥中最常見(jiàn)的是出血，這可能有3個(gè)常見(jiàn)原因：（1）較大的脾門(mén)血管和胃短動(dòng)脈或其分支血管出血［12］。（2）不危及生命的出血，但血液的迅速聚集會(huì)模糊手術(shù)視野，妨礙操作。通過(guò)威克夾夾閉或超聲刀止血，這類(lèi)出血較容易被控制。（3）較大的血管出血。這類(lèi)出血可能需要立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，最有效的預(yù)防措施是細(xì)致解剖動(dòng)脈與靜脈，防止損傷脾門(mén)血管。起源脾實(shí)質(zhì)的出血不是太危險(xiǎn)，可通過(guò)夾閉血管、超聲刀或紗布填塞加壓處理。LS另一個(gè)可能的并發(fā)癥是胰尾損傷［13－15］。適當(dāng)?shù)慕馄省⒄_的使用切割閉合器可避免此問(wèn)題。隔肌穿孔是另一種常見(jiàn)并發(fā)癥，解剖脾上極時(shí)，一個(gè)小的穿孔可因?yàn)闅飧沟拇嬖谘杆俜糯螅斐蓺庑亍Ｓ袑W(xué)者報(bào)道，LS的并發(fā)癥還有深靜脈血栓形成、肺栓塞及切口感染等［16］。本研究通過(guò)對(duì)比分析LS組和OS組的臨床療效，發(fā)現(xiàn)LS有不可替代的優(yōu)勢(shì)，2組術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，且隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，LS的手術(shù)時(shí)間有逐漸縮短的趨勢(shì)；但從患者的住院時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間上看，LS組明顯優(yōu)于OS組。作者認(rèn)為，門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者行LS的適應(yīng)證為：（1）門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的臨床診斷明確，無(wú)嘔血、黑便病史，白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于2．0×109L－1，血小板計(jì)數(shù)小于30×109L－1；（2）胃鏡提示食管胃底靜脈輕至重度曲張，紅色征陰性；（3）肝功能ChildB級(jí)以上；（4）無(wú)左上腹手術(shù)史。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，才能提高手術(shù)成功率，但隨著技術(shù)應(yīng)用的成熟，手術(shù)適應(yīng)證可逐步放寬［17］。

還有一個(gè)人們較為關(guān)注的問(wèn)題，那就是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［18］。國(guó)內(nèi)學(xué)者臧宏等［19］的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡巨脾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率將近9％，該研究指出，在手術(shù)過(guò)程中，主刀醫(yī)生的操作技術(shù)是影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率的關(guān)鍵。在本研究中，LS組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的2例患者就是由于強(qiáng)行分離脾動(dòng)脈而造成其下方的脾靜脈出血所致，因此，對(duì)于脾動(dòng)脈顯露不清楚者，切忌強(qiáng)行操作，以防損傷脾靜脈而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。另外，術(shù)前評(píng)估也很重要，術(shù)前患者需進(jìn)行上腹部增強(qiáng)CT及B超等檢查，術(shù)前對(duì)患者的脾臟有一定程度的了解，術(shù)中再次了解患者腹腔具體情況，若腹腔鏡手術(shù)無(wú)法完全切除脾臟，則需要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［20］。主刀醫(yī)生應(yīng)熟悉超聲刀、氬氣刀等相關(guān)止血設(shè)備，在手術(shù)過(guò)程中，一旦出現(xiàn)大出血，要用紗布及時(shí)壓迫處理。手術(shù)過(guò)程中術(shù)者必須要細(xì)心、耐心，要確保各種因素在可控范圍內(nèi)。對(duì)于腹部有手術(shù)病史的患者，在直視下做小切口后進(jìn)行腹腔刺穿，然后再建氣腹，能夠有效避免其他器官損傷。術(shù)中游離出脾動(dòng)脈并結(jié)扎，巨脾體積有所縮小可使操作空間增大，同樣可提高手術(shù)的可行性［21］。總結(jié)術(shù)中手術(shù)技巧，作者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）胃短血管的處理要謹(jǐn)慎，若處理不好導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)可能性很大。建議血管完全夾閉后用超聲刀離斷；對(duì)于顯露困難的脾上極，可暫緩處理，如遇出血，可用紗布?jí)浩戎寡＃?）要與腹腔鏡操作熟練的助手配合手術(shù)。LS中暴露非常關(guān)鍵，需要第一助手提拉脾臟和胃腸組織從而得到良好的手術(shù)視野，才能保證術(shù)者順利操作，進(jìn)而保證手術(shù)安全。（3）脾蒂處理方法有一級(jí)脾蒂離斷法和二級(jí)脾蒂離斷法2種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于初次開(kāi)展LS的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，盡可能采用直線切割吻合器行二級(jí)脾蒂分離法，雖然增加了一些費(fèi)用，但縮減了手術(shù)中的流程和時(shí)間，避免因?qū)ふ曳蛛x脾動(dòng)、靜脈而造成的副損傷和出血，提高手術(shù)的成功率。本組無(wú)使用直線切割吻合器的相關(guān)并發(fā)癥。總之，與傳統(tǒng)OS比較，從患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中大出血及術(shù)后再出血的情況看，LS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的患者行LS是安全、可行的，但必須有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)、良好的配合和必要時(shí)果斷的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

作者：劉江偉 黃建釗 柳嚴(yán) 趙鵬偉 劉延 田利 王歐 李強(qiáng) 單位：貴州省人民醫(yī)院肝膽外科