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2009年7月～2011年3月，我們參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”［1］(簡稱“指南”)，對(duì)骨科大手術(shù)患者［特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)(HFS)］［1－2］開展前瞻性術(shù)前靜脈血栓栓塞癥(VTE)危險(xiǎn)分度［1］評(píng)估，針對(duì)性落實(shí)預(yù)防性抗凝等綜合性防治措施，配合醫(yī)療改進(jìn)護(hù)理方法，與2008年1月～2009年6月行同類手術(shù)的613例患者進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1材料與方法

1．1病例資料2009年7月～2011年3月收治的骨科大手術(shù)患者632例為觀察組;2008年1月～2009年6月行同類手術(shù)的患者613例為對(duì)照組，并參照“指南”回顧評(píng)估對(duì)照組患者的術(shù)前VTE危險(xiǎn)分度。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1．2方法

1．2．1護(hù)理方法①對(duì)照組:按疾病診療護(hù)理常規(guī)［3－4］，以全身支持和功能重建恢復(fù)為重點(diǎn)，術(shù)后圍繞功能鍛煉和術(shù)后感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、壓瘡等并發(fā)癥預(yù)防開展診療和護(hù)理。②觀察組:除按疾病診療護(hù)理常規(guī)［3－4］外，術(shù)前開展前瞻性VTE危險(xiǎn)分度評(píng)估，針對(duì)性落實(shí)預(yù)防性抗凝等綜合性防治措施，并配合醫(yī)療改進(jìn)護(hù)理方法。

1．2．2術(shù)前前瞻性VTE評(píng)估和宣教術(shù)前排查VTE危險(xiǎn)因素，對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)因素患者，均進(jìn)行詳細(xì)護(hù)理評(píng)估，采取合理護(hù)理措施。對(duì)創(chuàng)傷、制動(dòng)、老齡、肥胖、既往VTE病史、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞45min的患者，給予靜脈血栓知識(shí)宣教，讓患者掌握腳踝背伸、跖屈、內(nèi)旋、外旋等踝泵運(yùn)動(dòng)方法和腓腸肌、股四頭肌等長收縮技巧等。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等［1］。

1．2．3術(shù)后VTE綜合性防范①肢體擺放:適度抬高患肢，不在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。②早期功能鍛煉:麻醉復(fù)蘇即開始足趾主動(dòng)活動(dòng)，每間隔30min活動(dòng)5min;術(shù)后6h開始踝泵運(yùn)動(dòng)，10～15組/次，2～3次/d;腓腸肌、股四頭肌等長收縮，肌群收縮保持10s/次，10次/組，4～5組/d;鼓勵(lì)患者勤翻身，多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作;病情允許情況下早期下床活動(dòng)。③物理干預(yù):彈力綁帶包扎;在功能鍛煉間隔期內(nèi)，患者家屬配合對(duì)患肢肌肉進(jìn)行擠壓，每次擠壓持續(xù)1min，1次/2h，每次10min［5］;手術(shù)次日開始，足底動(dòng)靜脈泵30min/次，2次/d。④預(yù)防性抗凝:術(shù)后12～24h或手術(shù)次日拔引流管后，按醫(yī)囑皮下注射常規(guī)劑量低分子量肝素或口服利伐沙班10mg，qd。監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)，觀察有無出血傾向。⑤適度補(bǔ)液:鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量需＞1500ml，對(duì)不愿飲水的患者適當(dāng)增加靜脈輸液量，保證每日尿量1500～2000ml。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用CS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

觀察組深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組;觀察組無肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生PTE2例，其中1例無DVT前兆。兩組VTE總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

術(shù)后VTE發(fā)生率與患者術(shù)前VTE危險(xiǎn)分度成正相關(guān)，即術(shù)前靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度越高術(shù)后VTE發(fā)生率越高(P＜0.05)，見表3。

3體會(huì)

3．1前瞻性干預(yù)的臨床意義骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)后VTE是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因［1］。本研究顯示患者術(shù)前VTE危險(xiǎn)分度越高術(shù)后VTE發(fā)生率越高，與文獻(xiàn)［1－2］描述一致。預(yù)防VTE應(yīng)盡早進(jìn)行，且應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體因素采取綜合性防范。對(duì)照組診療期間尚沒有一部完全明確的科學(xué)的防范骨科大手術(shù)VTE診療規(guī)范，基本是執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)性診療和護(hù)理，術(shù)前評(píng)估和宣教以治療常規(guī)和功能恢復(fù)為主，雖然術(shù)后以功能恢復(fù)為主要目的的鍛煉對(duì)防范VTE起到部分作用，但不能有效控制VTE發(fā)生率。觀察組是參照“指南”，在既往診療和護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展，術(shù)前執(zhí)行科學(xué)全面的前瞻性VTE危險(xiǎn)分度評(píng)估，結(jié)合病例實(shí)際靈活應(yīng)用開展教育干預(yù)，落實(shí)基本預(yù)防措施;術(shù)后通過合理的體位擺放、麻醉復(fù)蘇即開始早期功能鍛煉、預(yù)防性抗凝、適度補(bǔ)液及應(yīng)用彈力綁帶、足底動(dòng)靜脈泵等綜合性防范措施，有效改善患者術(shù)后存在的靜脈血流停滯緩慢及血液高凝狀態(tài)。通過綜合防范，觀察組患者靜脈血栓栓塞癥總發(fā)生率，明顯低于對(duì)照組。可見前瞻性干預(yù)具有科學(xué)性，對(duì)防治骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥具有積極作用。

3．2防范VTE應(yīng)注意個(gè)體差異本研究結(jié)果顯示，術(shù)后VTE發(fā)生率與患者術(shù)前VTE危險(xiǎn)分度正相關(guān)，即使采取了各種防范措施，骨科大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)仍舊存在，與患者個(gè)體差異、原有基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重外傷史、年老耐受力差等因素有一定相關(guān)性。邵松等［6］突破常規(guī)，使用周期性充氣加壓系統(tǒng)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓，取得滿意效果。結(jié)合文獻(xiàn)及對(duì)照組的護(hù)理教訓(xùn)，筆者體會(huì)，診療護(hù)理過程中對(duì)高度和極高度VTE危險(xiǎn)患者尤其應(yīng)高度警惕，應(yīng)加強(qiáng)以下幾點(diǎn)護(hù)理觀察和應(yīng)對(duì)。

3．2．1細(xì)觀察早診斷下肢DVT典型表現(xiàn)為小腿疼痛不適、水腫、靜脈擴(kuò)張和Homan征陽性，但實(shí)際上有典型表現(xiàn)的不足1/3，若下肢有創(chuàng)傷則會(huì)掩蓋血栓的表現(xiàn)［7］。嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。對(duì)難以判斷的肢體腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，雙側(cè)下肢同一部位周徑之差＞1cm則有臨床意義［8］。

3．2．2加強(qiáng)DVT患者護(hù)理對(duì)照組1例術(shù)后DVT形成患者繼發(fā)PTE，應(yīng)重視該類患者的護(hù)理。正確給藥;絕對(duì)臥床，抬高患肢，高于肺平面20～30cm;禁止患肢按摩，禁止血栓形成的肢體進(jìn)行靜脈輸液;注意保暖;保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，要警惕PTE。

3．2．3警惕無前兆PTE對(duì)照組1例臨床PTE無DVT前兆，文獻(xiàn)報(bào)道約70%確診為PTE的患者，存在無癥狀性下肢DVT［9］，所以對(duì)骨科大手術(shù)患者觀察始終不可松懈。簡易呼吸皮囊、氣管插管等應(yīng)急狀態(tài)備用，以備急需;重視患者主訴，當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、腹部不適等非特異表現(xiàn)，應(yīng)高度警覺是否VTE。

3．2．4改進(jìn)出院宣教骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月，推薦藥物預(yù)防時(shí)間可延長至11～35d［1］。所以出院宣教應(yīng)涵蓋靜脈血栓防治知識(shí)，提高患者居家治療的依從性和自我護(hù)理的能力。