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骨科在外科中極具特點，死亡率低而并發癥常見，風險貫穿于各個環節，加強風險管理顯得尤為必要。本文著重予以探討根本原因分析法(RootCauseAnaly-sis;RCA)在骨科風險管理中的應用。

1RCA簡介

1．1基本概念美國能源部1992年的《根本原因分析指南》把根本原因定義為:指一種原因，當這種原因被糾正以后，會防止此類事故或者類似事故的再次發生。根本原因并不是導致這次事件發生的原因，而是在一個更為廣闊的范圍內對可能發生其他事故還存在影響的原因。不同機構根據不同的任務賦予RCA的定義不同，但其核心的思想是相同的:分析整個系統及過程而非個人執行上的過錯與責任，找出預防措施，制定可執行的計劃，避免類似事件再次發生［1］。在骨科風險管理中，可以把骨科RCA定義為;通過對骨科術前術后一系列的總結回顧和一系列客觀化數據，運用規范的分析方法，結合主觀分析，找出骨科風險中的根本原因，并依此制定實施針對性措施以消除根本原因，防止類似風險重復發生的一種風險因素分析方法。

1．2實施步驟在不同系統項目的過程中，RCA的主要步驟是相同的(圖1)。第一步，建立RCA團隊，明確項目系統要求，收集過程中的相關資料;第二步，對所收集的資料進行分析，歸納總結淺顯或近端的原因;第三步，理清近端原因的聯系，追尋事故的本源，發掘其中隱藏的根本原因。根據以下3個問題辨別是根本原因還是近端原因［2］:①當原因不存在時，此問題還會發生?②如果原因被糾正或排除，此問題會因相同因素而再次發生?③原因的糾正或排除仍會導致類似事件的發生?答案是“否”為根本原因，答案是“是”為近端原因。目前常常運用“因果圖”“事故樹”“魚骨圖”“蝴蝶圖”等方法進行發掘根本原因;第四步，依據根本原因，制定預防措施與改進計劃。

2骨科風險現狀

2．1骨科風險因素骨科的風險環節與因素概括為:①術前:誤診、漏診、急救措施不當等;②術中:手術部位不當、手術指征不符合、內植物選用不當、用藥錯誤等;③術后:內植物磨損、傷口感染、摔倒、護理不當、溝通不暢等。

2．2骨科風險特點骨科在外科中具有與眾不同的特點:①病情復雜:骨科患者創傷居多，收治時病情復雜。②強調護理工作:骨科患者常常需要長期的臥床住院，期間需要細致繁復且漫長的護理服務，對護理工作有很高要求。在護理過程中，藥物配送、護理文件書寫是常見的風險環節。此外，護理工作人員的形象與態度對病患的心理、康復效果有很大影響。③器械使用頻繁:骨科治療中常常需要使用外固定器械與內植物，器械一旦磨損、松動、斷裂、感染，對患者安全造成極大傷害。④并發癥易發多見:骨科患者由于開放性或閉合性骨折常常造成神經、肌腱與血管的損傷，引起局部或者全身的臨床癥狀，常常引起并發癥，如壓瘡、肺栓塞、感染、休克等。⑤患者期望值高:在術前患者的自我狀態是良好的，一經突發創傷事故，手術肢體功能不能完全恢復，前后對比明顯，造成心理落差極大，若得不到安撫，情緒波動大易造成醫療糾紛。

2．3骨科風險管理缺乏規范標準方法骨科風險管理主要側重于對手術風險的識別、分析、評測與處理，采取一定的干擾措施，有效的降低風險，而從目前已有文章檢索可見，骨科風險管理缺乏規范有效的標準與方法。

2．3．1風險因素識別分析方法缺乏失效模式與影響分析(FMEA)作為近年較為熱門的前瞻性因素分析方法，但在我國醫療風險管理見諸于文章的極少，在骨科更為罕見。rca與FMEA皆為非統計性方法，在找出風險因素，減少患者危害方面有積極意義，而目前研究文章卻極少。

2．3．2風險因素評測沒有統一標準在外科手術中常用P－POSSUM評分系統預測骨科手術風險的價值，或作改良后使用，如黃炎［3］基于此建立一套新的骨科手術風險度評分標準(ORAOS)。類似的改良評測系統多見卻缺乏共識，國內并沒有系統規范的管理方法。部分醫院自行制定指標體系，就單個風險因素建立一套風險評估表，如:骨科患者壓瘡風險評估表、骨科老年患者跌倒風險評估表。

2．3．3醫院之間欠缺數據庫共享由于骨科的病情復雜、變化快，各種資料的數據收集往往不完整、不及時。由于因素的眾多，在收集數據時的側重點并不突出。對于分析其中的風險因素，一個完善的數據庫是必須的。

3RCA在骨科中的應用

3．1RCA應用現狀RCA主要應用于工業界，直至1997年，美國JCAHO引用至醫院不良事故調查。在醫院中的運用并沒有得到很大的推廣，在骨科中更為罕見。鄭凱蘭、龔小華［4］在利用RCA尋找護士銳器傷的根本原因并進行整改，減少護士銳器傷的發生。鄭凱蘭、龔龍飛等［5］在實踐中應用RCA進行護士給藥錯誤根本原因分析。任顧群、嚴喜章［6］在婦產科護理文書缺陷質量控制中應用RCA分析法，能準確找出婦產科發生護理文書缺陷的根本原因是護理人員配備不足，合同護士流動性大，培訓不到位等系統因素。由已有文獻的表述可以預見，通過RCA對醫療差錯與風險因素的根本原因分析，從而針對性地進行干預以降低差錯規避風險是可行的。

3．2RCA應用優勢盛文佳［1］認為，RCA的優勢在于:一是改變了過去只針對具體事件，治標不治本的缺點;二是幫助醫院找出操作流程和系統設計上的風險或缺陷，并采取正確行動;三是通過同行間的資料分享和經驗交流，可預防未來不安全事件的發生;四是可了解醫院缺少哪些資料，從而幫助醫院建立健全醫療不安全事件資料庫。針對骨科中的特點，RCA優勢在于:①在復雜病情中找到高危有效的根本的風險因素;②在繁復漫長的護理工作中找出流程的缺陷;③在器械管理流程上，在植入內植物或外固定過程中注意其中高危因素，避免器械造成的患者危害;④在整個流程中，就某個并發癥的發生病理，能發掘出根本原因加以預防;⑤術前術后的資料調查有助于表現院方的重視，能有效安撫患者的情緒。針對于目前的骨科風險管理現狀，RCA優勢在于:①提供一直有效而高效的方法進行風險因素分析;②由于其發掘因素的追本溯源的方法，所發掘的風險因素有較為代表性，往往能成為標準性指標，對風險管理有重要意義;③開展RCA分析的前期準備，對整個骨科手術前后的資料收集，有助于建立醫院骨科資料庫，為各個醫院提供交流共享。

3．3RCA在骨科應用的思考骨科病情復雜、護理周期長、風險因素復雜、使用科學行之有效的方法是必須的。依據上文所論述RCA在骨科中應用優勢，可以廣泛應用于設備管理、用藥管理、并發癥管理、護理管理、患者行動管理。目前文獻主要研究RCA在護理方面的應用，沒有針對性的骨科應用研究，但在已有的一些管理理念中不乏RCA的研究。例如，在外科手術中常用P－POS-SUM評分系統，以12項術前生理指標與6項手術嚴重性因素構成指標來預測骨科手術患者術后死亡率與并發癥率。回顧此種評分系統，其中選取根本生理指標的方法正是來源RCA的思想，而RCA也可作為篩選指標過程中的一個有效方法。進行RCA分析時，需要注意的是［7］:①在進行數據收集時容易出現偏于關注支持自己觀點和判斷的證據，而傾向于忽略與自己觀點和判斷相左的證據;②RCA的小組應該接受過關于人的差錯的科學訓練，否則難以找出人員績效問題的根本原因;③分析的結果喜歡把最后那個“為什么”的答案作為單一的根本原因，而原因往往是復雜的。另外，惟有持之以恒地推行，才能突顯RCA的效益，且能成為組織的文化精神［8］;RCA是一種回溯性醫療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討［9］。

4結語

RCA作用于整個系統流程，收集整個過程的資料，焦點在于事件與發掘不良事件的根本原因，這在醫療風險管理中極具作用。骨科風險高、風險因素復雜，目前缺乏有效標準規范的方法進行評估，RCA能有效填補其中空白。