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摘要：

目的觀察應(yīng)用軟通道一次性使用顱內(nèi)血腫引流器微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法應(yīng)用軟通道一次性使用顱內(nèi)血腫引流器微創(chuàng)治療高血壓腦出血78例。觀察治療效果。結(jié)果術(shù)后第1天血腫縮小至10mL以下10例，第2天23例，第3天35例，第5天10例，25例術(shù)前當(dāng)天由昏迷到術(shù)后變成意識(shí)模糊；肢體功能活動(dòng)障礙術(shù)后第1天好轉(zhuǎn)22例，第4天明顯好轉(zhuǎn)32例，2周內(nèi)肢體語言等功能較強(qiáng)恢復(fù)18例，4周后語言肢體運(yùn)動(dòng)感覺等功能大部分恢復(fù)56例，術(shù)后遲發(fā)性出血致各器官功能衰竭顱內(nèi)感染等致死亡8例。結(jié)論應(yīng)用軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全有效、節(jié)約經(jīng)濟(jì)、可降低顱內(nèi)感染概率等特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：

高血壓；腦出血；引流器；引流術(shù)；顱內(nèi)血腫；臨床效果

高血壓腦出血過去大多采取開顱顱內(nèi)血腫清除或保守治療，開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，患者負(fù)擔(dān)重，顱內(nèi)感染概率高，并發(fā)癥多；內(nèi)科保守治療，需要依靠患者自身吸收血腫，病死率和致殘率高。我科自2014年1月—2016年6月，應(yīng)用軟通道一次性使用顱內(nèi)血腫顱腦外引流器，根據(jù)顱內(nèi)血腫中心在CT掃描中的位置，利用軟通道帶蕊穿刺針通過CT準(zhǔn)確定位，一次性穿刺引流顱內(nèi)血腫，效果滿意。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共78例，男38例，女40例；年齡41歲~78歲，平均年齡57.4歲；有明確高血壓病史62例，無高血壓史8例，不詳8例，一側(cè)瞳孔散大昏迷20例，語言功能障礙21例，語言障礙合并肢體功能障礙57例；CT示出血位于基底節(jié)區(qū)68例，枕葉6例，額葉4例，基底節(jié)區(qū)出血合并破入腦室18例；根據(jù)CT多田氏公式計(jì)算方法：顱內(nèi)血腫量=長軸×短軸×層面×∏/6（CM），血腫量26~30mL20例，31~50mL35例，大于50mL23例。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)顱腦CT顯示的血腫腔中心位置，利用軟通道一次性顱腦外引流器，即：①確定穿刺平面：根據(jù)CT顯示血腫中心圖像，選擇血腫腔中心最大層面為穿刺平面。②確定鉆顱穿刺點(diǎn)：在血腫腔中心標(biāo)記最大長軸線，其與前額部頭皮相互交界處即為穿刺點(diǎn)。測(cè)出該點(diǎn)至血腫腔最遠(yuǎn)端的距離（cm），取該總長度的2/3為置管深度，考慮血腫引流后血腫體積縮小腦組織向血腫腔回縮，避免引流管植入過長二次損傷腦組織。③確定穿刺方向：在穿刺平面內(nèi)標(biāo)出最大正中矢狀線，測(cè)出該線與血腫最大長軸線之間的前額頭皮距離和夾角，血腫最大長軸線即為穿刺方向。手術(shù)步驟：①頭皮標(biāo)志：患者取仰臥位，準(zhǔn)確的將CT圖像上的信息在頭皮上標(biāo)出，劃出OM線，血腫最大層面標(biāo)線及穿刺點(diǎn)。②鉆顱：常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪單，局麻或局麻+基礎(chǔ)麻醉。于所標(biāo)明穿刺點(diǎn)處切開頭皮0.3cm~0.5cm，鉆顱達(dá)硬腦膜。注意鉆顱時(shí)鉆頭不要滑動(dòng)，以免頭皮切口和骨孔不在一個(gè)平面。③刺破硬腦膜：左手固定頭皮，右手執(zhí)三棱針刺破硬腦膜并稍向前后左右滑動(dòng)以擴(kuò)大硬腦膜破口，注意三棱針刺破硬腦膜不要太深，過硬腦膜即可，以免損傷腦組織及皮層血管，引發(fā)再次出血。④穿刺置入引流管：取軟通道一次性顱內(nèi)血腫引流器，帶導(dǎo)引鋼針引流管，以生理鹽水沖洗引流管后，右手拇指食指捏住既定穿刺深度刻度處，沿既定穿刺平面及方向穿刺，達(dá)既定深度止，即達(dá)血腫腔。注意穿刺盡量一次到位避免反復(fù)，以免穿刺路徑出血。⑤確定引流管置入血腫腔后，緩慢抽出引導(dǎo)針，以5mL注射器接引流管尾端接三通閥輕輕回抽，抽出數(shù)毫升后停止回抽，避免過度抽吸致血腫腔壓力驟降致二次出血的危險(xiǎn)，達(dá)到部分緩解顱內(nèi)壓目的。⑥縫合切口并妥善固定引流管，無菌包扎，連接引流器。

1.3術(shù)后處理

①懸掛引流器的滴壺于病床床頭，使滴壺末端高出外耳道0cm~20cm，低位懸掛集液袋。②對(duì)穩(wěn)定性腦出血一般6h后即可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，一般用生理鹽水5mL+尿激酶5~10萬U，并關(guān)閉三通閥。③關(guān)閉三通閥2h~4h后打開行引流術(shù)，一般1~2次/d。如積血黏稠引流困難可用注射器輕輕抽出部分液化積血。④據(jù)引流情況或復(fù)查CT，一般3d~5d腦內(nèi)血腫消失，即可拔除引流管，拔除引流管后可根據(jù)病情應(yīng)用少量脫水劑。⑤如在穿刺引流血腫過程中有新鮮血液流出，可向血腫腔內(nèi)注射部分止血藥物，待24h穩(wěn)定后再注射尿激酶等融血藥物，促進(jìn)血腫引流，必須嚴(yán)密觀察病情變化，顱腦CT監(jiān)測(cè)，如血腫量持續(xù)增大，必要時(shí)為搶救患者生命可行開顱手術(shù)治療。⑥確定拔除引流管前，要根據(jù)患者顱腦CT顱內(nèi)血腫引流情況，一般總清除率達(dá)到2/3及以上時(shí)，為避免增加顱內(nèi)感染概率，均可考慮拔管。⑦要積極預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥，如及時(shí)給予頭部引流管處換藥，及時(shí)傾倒引流液，按時(shí)翻身叩背，預(yù)防墜積性肺炎，促進(jìn)痰液及時(shí)排出，按時(shí)給予患側(cè)肢體被動(dòng)按摩，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成，積極維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染等。⑧以上操作應(yīng)嚴(yán)格注意無菌。

2結(jié)果

術(shù)后第1天血腫縮小至10mL以下10例，第2天23例，第3天35例，第5天10例，25例術(shù)前當(dāng)天由昏迷到術(shù)后變成意識(shí)模糊。肢體功能活動(dòng)障礙術(shù)后第1天好轉(zhuǎn)22例，第4天明顯好轉(zhuǎn)32例，2周內(nèi)肢體語言等功能較強(qiáng)恢復(fù)18例，4周后語言肢體活動(dòng)各種感覺等功能大部分恢復(fù)56例，術(shù)后遲發(fā)性出血致各器官功能衰竭顱內(nèi)感染等致死亡8例。

3討論

3.1高血壓腦出血是急性腦血管病中最嚴(yán)重的類型之一，起病急劇，病情危重，病死率高，特別是伴有心肺肝腎等重要器官病變者，常不能耐受全麻開顱手術(shù)，而且常規(guī)開顱手術(shù)腦損傷重，手術(shù)時(shí)間長，病死率高達(dá)28%~48%[1，2]。隨著生活節(jié)奏加快及人民生活水平的提高，社會(huì)生活壓力的增大，高血壓腦出血已經(jīng)成為高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是高血壓患者致死致殘的主要原因。高血壓腦出血約占腦血管疾病的1/3，病死率占腦血管疾病的首位，大多數(shù)患者首先就診于一二級(jí)醫(yī)院，因此，普及和規(guī)范有效的外科治療技術(shù)，使患者在限定時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)正規(guī)的處理，這是目前急待解決的重要環(huán)節(jié)。

3.2微創(chuàng)治療高血壓腦出血技術(shù)，對(duì)腦組織損傷小，術(shù)后癥狀明顯改善，總結(jié)起來有如下優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)顱腦CT所顯示的血腫腔中心位置，能快速定位，手術(shù)操作流程簡單，能迅速到達(dá)血腫腔，抽出部分血腫，緩解對(duì)腦組織的壓力，特別是對(duì)已經(jīng)腦疝的患者，為搶救生命贏得寶貴時(shí)間。②傳統(tǒng)開顱手術(shù)操作程序復(fù)雜，時(shí)間長，創(chuàng)傷大，增加了顱內(nèi)感染概率，需全身麻醉，術(shù)中出血多，對(duì)腦組織及全身各臟器功能影響大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多，患者恢復(fù)時(shí)間長，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③此法應(yīng)用范圍廣，特別是適合基層醫(yī)院使用，高血壓腦出血在基層中很常見，此手術(shù)方法適用于橋腦和延髓以外的所有高血壓腦出血病例，特別是血腫位于重要功能區(qū)者，開顱手術(shù)在清除血腫過程中極有可能進(jìn)一步加重?fù)p壞腦組織功能，造成二次損害，高齡患者基礎(chǔ)病多或全身綜合情況較差者，也適用于此手術(shù)方法。④根據(jù)高血壓腦出血的病理生理機(jī)制及其他文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血后大部分患者因血腫腔周圍壓力增大而出血停止，6h~7h血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫變性，此時(shí)用微創(chuàng)穿刺引流顱內(nèi)血腫，使周圍腦組織受壓減輕，腦機(jī)能恢復(fù)快，降低了患者肢體活動(dòng)功能障礙、語言障礙等發(fā)生概率。本組患者在出血后6h~72h內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)治療，效果確切。⑤使用軟通道一次性使用顱內(nèi)血腫引流器治療高血壓腦出血，手術(shù)一般只需局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短，操作流程簡單，顱內(nèi)感染概率低，患者創(chuàng)傷小，極大的縮短了患者住院時(shí)間，提高了救治成功率，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

3.3但該方法也有其局限性存在操作盲目，血腫不能清除干凈，不易止血，徒手穿刺準(zhǔn)確性差，術(shù)后需多次注入尿激酶，增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)等缺點(diǎn)。

4結(jié)語

總之，只要病例選擇適當(dāng)，通過使用取軟通道一次性顱內(nèi)血腫引流器治療高血壓腦出血，手術(shù)方法簡單快捷，臨床療效確切，患者腦功能恢復(fù)快，節(jié)約經(jīng)濟(jì)，可減輕患者負(fù)擔(dān)，且并發(fā)癥少。高血壓腦出血治療方法多樣，根據(jù)出血面積、患者綜合體質(zhì)及服藥病史，有無基礎(chǔ)疾病等情況，可采用內(nèi)科保守治療、開顱清除血腫治療、微創(chuàng)手術(shù)治療等多種臨床治療方法。在實(shí)際臨床工作中，我們?nèi)孕枰獙?duì)患者自身狀況、手術(shù)耐受程度及出血量的大小等進(jìn)行綜合分析，來做出可行有效的治療方案，對(duì)顱內(nèi)出血量大并發(fā)腦疝患者，中線結(jié)果移位的患者，為搶救患者生命，仍建議開顱手術(shù)清除血腫治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]李景榮.手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的近期療效[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，1992，18（3）：166-167.

[2]王忠誠，吳中學(xué)，趙繼宗，等.高血壓腦出血預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1990，6（增刊）：73-74.

作者:王紅兵 單位:魚臺(tái)縣人民醫(yī)院