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摘要：

目的探討超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)在病理學(xué)診斷中的難點(diǎn)和避免誤診、漏診的措施。方法回顧性分析新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院病理科2012年10月-2015年10月超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病例215例，對其淋巴結(jié)活檢的病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果在215例病例中，病理學(xué)未能明確診斷者或與臨床疑似診斷不相符合者23例，占10.70%，對這23例均進(jìn)行了完整的淋巴結(jié)手術(shù)切除活檢，4例為早期結(jié)核病變，占結(jié)核病變的7.27%；8例為反應(yīng)性增生，占淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的11.27%，6例為淋巴瘤，占淋巴瘤的46.15%，2例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，占轉(zhuǎn)移癌的2.74%，3例診斷不明確。結(jié)論超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢對明確淋巴結(jié)的良惡性有重要意義，因此，提高淋巴結(jié)穿刺活檢技術(shù)及熟練掌握淋巴結(jié)相關(guān)疾病的形態(tài)特征、診斷鑒別要點(diǎn)，是降低頸部淋巴結(jié)穿刺活檢診斷漏診及誤診率的關(guān)鍵。但對于高度懷疑淋巴瘤的患者，仍建議完整的淋巴結(jié)手術(shù)活檢。

關(guān)鍵詞：

淋巴結(jié)；穿刺活檢；誤診

目前，許多患者都是以淋巴結(jié)腫大作為臨床癥狀和體征而就診，但淋巴結(jié)腫大的病因多，來源復(fù)雜，尤其是頸部的淋巴結(jié)較為常見，進(jìn)行常規(guī)的的B超、CT、MRI等檢查只能給出一些輔助性建議，只有病理學(xué)診斷才是淋巴結(jié)定性確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。目前，我院已開展超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢技術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)的病理學(xué)取材，并取得了一定的效果。因此，本文選取2012年10月～2015年10月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院對超聲引導(dǎo)下的頸部淋巴結(jié)穿刺活檢的病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行分析，對于穿刺診斷不明確或與臨床疑似診斷不相符合的患者，在同部位進(jìn)行傳統(tǒng)的手術(shù)切除完整的淋巴結(jié)送病理學(xué)診斷。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年10月～2015年10月我院臨床診斷為頸部淺表淋巴結(jié)腫大患者215例，男性128例，女性87例，年齡12～81歲，平均51歲。患者均行超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢送病理學(xué)診斷。

1.2儀器使用

荷蘭飛利浦1U22超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，適配穿刺套件。采用BiopinceFullCore一次性自動(dòng)活檢槍（360-1080-01），彈射距離可調(diào)（33/23／13mm）；穿刺針大小為18G。

1.3方法

在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下取合適的穿刺路徑，避開重要器官及大血管，選擇進(jìn)針點(diǎn)；以2％鹽酸利多卡因局部逐層麻醉后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至腫大淋巴結(jié)邊緣，激發(fā)活檢槍后快速退針，取出組織條，每例患者常規(guī)取組織3條以上，對組織進(jìn)行固定、包埋切片、常規(guī)染色后進(jìn)行病理學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行免疫組化檢查。對診斷不明確或與臨床疑似診斷不相符合者，通過外科的傳統(tǒng)手術(shù)，在同部位進(jìn)行手術(shù)切除完整的淋巴結(jié)送病理學(xué)診斷。

2結(jié)果

215例頸部淺表腫大淋巴結(jié)中，通過淋巴結(jié)穿刺活檢明確診斷者，淋巴結(jié)結(jié)核51例，反應(yīng)性增生和淋巴結(jié)炎63例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌71例，7例為惡性淋巴瘤；病理學(xué)未能明確診斷或與臨床疑似診斷不相符合者23例，占10.70%，對這23例均進(jìn)行了淋巴結(jié)手術(shù)切除活檢，顯示4例（7.27%）為早期結(jié)核病變；8例（11.27%）為反應(yīng)性增生，6例（46.15%）為淋巴瘤；2例（2.74%）為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；3例診斷仍不能明確，見表1。

3討論

目前，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢技術(shù)作為介入超聲的一個(gè)組成部分，已成為淋巴結(jié)良、惡性來源的重要鑒別手術(shù)方法，在臨床操作中，具有實(shí)時(shí)監(jiān)視針尖的位置和穿刺的全過程，是目前獲取淺表淋巴結(jié)組織，進(jìn)行病理學(xué)診斷的最佳方法之一[2]。我們對我院近3年的淋巴結(jié)活檢組織進(jìn)行病理學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)良性組織略占多數(shù)，約53.02%，以淋巴結(jié)反應(yīng)性增生和淋巴結(jié)炎為主，其次為淋巴結(jié)結(jié)核。而在惡性組織中，大多以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌居多，其次為惡性淋巴瘤，還有3例病因不能明確（患者因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，未繼續(xù)就診）。本次研究結(jié)果還顯示，淋巴結(jié)穿刺活檢準(zhǔn)確率89.30%，但較房立柱等[3]（95.8%）的準(zhǔn)確率偏低，造成這一結(jié)果的原因，可能涉及到淋巴結(jié)取材的過程及病理學(xué)閱片等多方面。我們通過對病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析后發(fā)現(xiàn)，其誤診、漏診主要以惡性淋巴瘤為主，其次為淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，究其誤診、漏診原因分析，可能限于本院為基層醫(yī)院，開展此項(xiàng)檢查的時(shí)間有限，對此項(xiàng)檢查技術(shù)的不成熟，穿刺定位欠準(zhǔn)確、操作欠熟練而沒有穿刺到足夠的淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)組織，為陽性率偏低的主要原因之一。另外，也存在其它一些原因，如：①穿刺活檢的淋巴結(jié)較小，某些淋巴結(jié)的進(jìn)針深度及精確定位難度較大，不易控制，還有可能是組織吸取較少，或吸取到淋巴結(jié)內(nèi)壞死組織，均不能達(dá)到病理組織學(xué)診斷的要求；②對一些深部腫塊，微小癌或癌癥早期患者，因其病灶深或病灶小而隱蔽，而發(fā)生漏誤診現(xiàn)象[4]；③當(dāng)腫瘤僅累及淋巴結(jié)的部分區(qū)域時(shí)，穿刺可能吸取不到具有診斷意義的組織成分而引起漏診及誤診；④當(dāng)腫瘤的間質(zhì)纖維增生時(shí)，導(dǎo)致穿刺吸出物中具有診斷意義的組織較少，也可導(dǎo)致漏診及誤診[5]。為了提高穿刺的準(zhǔn)確率，需要穿刺者充分了解穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)，并且在專業(yè)熟練的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，盡量在淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)部位多點(diǎn)穿刺，避開囊腔，穿刺組織大于3塊，均可明顯提高淋巴結(jié)穿刺的準(zhǔn)確率。即使能取到明確的組織，也不能保證閱片的完全準(zhǔn)確，徐玉秀等[6]認(rèn)為，良好訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家能正確地判斷70％～80％的淋巴瘤，因此，病理學(xué)醫(yī)生需努力提高淋巴結(jié)炎與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的診斷鑒別能力[7]。通過表1可以看出，頸部淋巴結(jié)穿刺活檢的誤診率和漏診率主要集中在惡性組織中，特別是惡性淋巴瘤，因?yàn)閻盒粤馨土龅牟±碓\斷通常需進(jìn)行組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查，只有完整的淋巴結(jié)才能更符合病理組織學(xué)的診斷和分類，而淋巴結(jié)穿刺提供的組織量較小，加上操作本身的誤差，故對于惡性淋巴瘤患者而言，我們認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)很難取代傳統(tǒng)的完整淋巴結(jié)切除手術(shù)。徐玉秀等[6]也認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下的淋巴結(jié)穿刺不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)，建議進(jìn)行有效的完整淋巴結(jié)活檢，他們還認(rèn)為，完整的淋巴結(jié)、到級別較高的醫(yī)院就診、由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)醫(yī)師診斷，可有效減少淋巴瘤的誤診、漏診率。因此，在臨床工作中，對于淋巴瘤與淋巴結(jié)反應(yīng)性病變、低分化上皮性惡性腫瘤等的鑒別均出現(xiàn)困難時(shí)，仍建議完整的淋巴結(jié)取材意義更大。因此，在臨床實(shí)踐中，我們需加強(qiáng)業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，對于診斷困難者，應(yīng)多請示經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)師進(jìn)行閱片，同時(shí)結(jié)合患者的臨床癥狀、體征以及相關(guān)的影像學(xué)等輔助檢查進(jìn)行綜合判斷，提高病理學(xué)診斷能力，必要時(shí)可進(jìn)行上級醫(yī)院會(huì)診。

參考文獻(xiàn)：

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[3]房立柱，董寶瑋，梁萍，等.超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)穿刺活檢在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（9）：613-615.

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作者:袁軼群 郭一川 田振剛 單位:新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院