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2009年筆者借赴中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)義大醫(yī)院和長(zhǎng)庚醫(yī)院高雄院區(qū)接受臨床藥師實(shí)務(wù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì),實(shí)地感受了該兩家醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)狀況。兩家醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的核心是安全用藥,特點(diǎn)是全面電子化。藥師是藥學(xué)服務(wù)的主要執(zhí)行者,其主要服務(wù)對(duì)象是醫(yī)生、病人和護(hù)士。現(xiàn)將義大醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)電子化情況介紹如下。

1對(duì)醫(yī)生藥學(xué)服務(wù)電子化

1·1藥品信息服務(wù)電子化

藥品信息直接影響著醫(yī)生處方和醫(yī)囑的合理性和準(zhǔn)確性,其中電子化藥品信息尤為重要,已成為最便捷最有效的方法。醫(yī)院除了給醫(yī)生發(fā)放紙質(zhì)處方集外,還將電子處方集(PDF格式)掛在院內(nèi)局域網(wǎng)上,供醫(yī)生下載,并隨時(shí)更新。為彌補(bǔ)處方集簡(jiǎn)明扼要的缺點(diǎn),藥師還為醫(yī)生提供藥品詳細(xì)信息查詢,包括藥品的外觀和包裝等圖片信息。藥品供應(yīng)信息、包裝變更及使用規(guī)范等也均能在醫(yī)院局域網(wǎng)上直接查閱。

1·2處方警示服務(wù)電子化

1·2·1處方(包括用藥醫(yī)囑)處方警示服務(wù)是指在醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí),對(duì)一些明確的不合理用藥由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及時(shí)提醒,有效攔截不安全用藥。義大醫(yī)院藥師為醫(yī)生提供多樣化的處方警示服務(wù),包括藥物與藥物相互作用警示、藥物與食物相互作用警示、藥物過(guò)敏警示及網(wǎng)絡(luò)通報(bào)、高警訊(高危)藥品警示、重復(fù)用藥警示、藥物極量警示、肝/腎功能不全需調(diào)整用藥劑量藥品警示、孕婦危險(xiǎn)性藥品(X/D級(jí))警示和成癮藥品警示,還有一種警示稱為相似藥品(LASAdrug)警示,LASAdrug是指外觀相似(look-alike)及發(fā)音相似(sound-alike)的藥品,因?yàn)橹袊?guó)臺(tái)灣地區(qū)都使用藥品英文名稱,對(duì)頭孢唑林(cefazolin)和頭孢氨芐(cephalexin)、氟西泮(fluraze-pam)和氟地西泮(fludiazepam)、勞拉西泮(lorazepam)和洛哌丁胺(loperamide)等發(fā)音相似的藥品,給予警示,是防止用藥差錯(cuò)的有效措施。不同警示通常采用不同的警示方式。

1·2·2高警訊藥品警示藥名以紅色字體顯示,并有“紅色字為高警訊藥”提示語(yǔ),藥劑科網(wǎng)頁(yè)中有高警訊藥品專欄供查詢。

1·2·3LASAdrug警示藥名以黃底黑字顯示,點(diǎn)擊藥品外觀欄中的“膠囊”圖標(biāo),可查看發(fā)音相似藥品的名稱或該藥品與外觀相似藥品的圖片對(duì)比。

1·2·4藥物與藥物相互作用警示當(dāng)醫(yī)生處方時(shí)出現(xiàn)藥物與藥物相互作用時(shí),計(jì)算機(jī)系統(tǒng)立即彈出提示框提醒醫(yī)生。如當(dāng)處方中出現(xiàn)阿莫西林(amoxicillin)和米諾環(huán)素(minocy-cline)時(shí),提示阿莫西林能降低米諾環(huán)素的作用,如有問(wèn)題可咨詢藥劑科XXX分機(jī)。假如某科室醫(yī)生認(rèn)為該科室確實(shí)需要使用某些有相互作用的藥物,如心臟內(nèi)科經(jīng)常需要使用胺碘酮(amiodarone)和地高辛(digoxin),藥劑科可取消該科胺碘酮和地高辛相互作用警示。藥劑科參照《Druginteractionfact》一書將藥物相互作用結(jié)果的嚴(yán)重程度分成威脅生命(major)、產(chǎn)生損害(moderate)、可能(minor)和不太可能(any)4種,并對(duì)第一、二種相互作用作警示,藥劑科網(wǎng)頁(yè)提供第一、二種相互作用資料查詢。當(dāng)醫(yī)生處方時(shí)出現(xiàn)藥物相互作用,計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能自動(dòng)記錄、存檔,以便藥師統(tǒng)計(jì)分析。

1·2·5藥物與食物相互作用警示醫(yī)生處方時(shí),如果某藥物的食字欄出現(xiàn)“水果”圖標(biāo),提示該藥物與食物有相互作用,如華法林的食字欄出現(xiàn)“水果”圖標(biāo),點(diǎn)擊“水果”圖標(biāo),能顯示2條提示:①治療期間不宜大量攝取含維生素K的食物,如蛋黃、內(nèi)臟、花椰菜、豆莢、包心菜、菠菜、甘藍(lán)、蘆筍、萵苣、深色蔬菜、綠茶等;②服藥期間避免食用葡萄柚(汁),因葡萄柚(汁)會(huì)影響肝臟細(xì)胞色素P450藥物代謝酶。

1·2·6藥品不良反應(yīng)(ADR)警示病人產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥品記錄在病人的IC卡中。在醫(yī)生處方時(shí),如過(guò)敏欄中顯示“Y”,說(shuō)明病人有藥品過(guò)敏反應(yīng)史,當(dāng)處方藥品為病人IC卡中記錄的過(guò)敏反應(yīng)藥品時(shí),計(jì)算機(jī)系統(tǒng)立即彈出警示框:病人曾使用此藥發(fā)生不良反應(yīng)!請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)生謹(jǐn)慎評(píng)估使用。對(duì)新出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng),則可點(diǎn)擊“ADR”圖標(biāo)進(jìn)行在線上報(bào)。

1·2·7重復(fù)用藥警示重復(fù)用藥分2種,一種是同一醫(yī)生對(duì)同一病人使用兩種藥理作用相同的藥物,另一種是不同醫(yī)生對(duì)同一病人使用藥理作用相同的藥物。如醫(yī)生處方時(shí)使用曲馬多(tramadol)和對(duì)乙酰氨基酚(acetaminophen),警示框提示:曲馬多和乙酰氨基酚為同藥理作用的藥品,確定要合并使用嗎?假如病人當(dāng)天分別看過(guò)不同診室的兩位醫(yī)生,后一位醫(yī)生處方時(shí)開(kāi)具了與前一位醫(yī)生開(kāi)具的藥品藥理作用相同時(shí),同樣會(huì)彈出警示框,提醒醫(yī)生該藥已開(kāi)過(guò)。

1·2·8極量警示極量分為次極量與日極量?jī)煞N。當(dāng)處方劑量超次極量或日極量時(shí),也彈出警示框,提醒醫(yī)生處方劑量需進(jìn)行調(diào)整。

1·2·9肝/腎功能不全需調(diào)整用藥劑量藥品警示當(dāng)藥物的肝/腎欄中出現(xiàn)“肝/腎”圖標(biāo),說(shuō)明該藥物用于肝/腎功能不全病人時(shí)應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。如處方阿莫西林/克拉維酸鉀注射劑,肝/腎欄中出現(xiàn)“肝/腎”圖標(biāo),點(diǎn)擊“肝/腎”圖標(biāo),顯示劑量調(diào)整方法:肌酐清除率(Ccr)10~50mL·min-1時(shí),使用50%正常劑量或不建議使用,血肌酐(Scr)>2·5mg·d-1時(shí),避免使用,并附參考依據(jù),如Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)。

1·2·10孕婦用藥警示依據(jù)美國(guó)FDA的孕婦用藥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),以警示框的形式及時(shí)提醒醫(yī)生,關(guān)注孕婦用藥安全。

1·2·11成癮藥品警示計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)使用成癮藥品的病人,作特殊標(biāo)記,一旦遇到這類病人,計(jì)算機(jī)系統(tǒng)同樣彈出警示框,顯示該病人的代碼及身份。

1·3臨床藥學(xué)服務(wù)電子化

1·3·1醫(yī)囑用藥建議電子化臨床藥師除了參與臨床查房外,在辦公室時(shí)可以隨時(shí)查閱住院病人的用藥信息,在線對(duì)醫(yī)生進(jìn)行用藥建議,并在對(duì)話頁(yè)面中選擇所參考的具體依據(jù),如哪個(gè)資料庫(kù)或哪本參考書,醫(yī)生通常都會(huì)將處理結(jié)果進(jìn)行反饋,臨床藥師也可進(jìn)行結(jié)果追蹤。

1·3·2血藥濃度監(jiān)測(cè)電子化長(zhǎng)庚醫(yī)院高雄院區(qū)日常監(jiān)測(cè)品種有10個(gè),分別為慶大霉素、阿米卡星、萬(wàn)古霉素、卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、地高辛、茶堿、苯巴比妥和鋰制劑,義大醫(yī)院為8個(gè),少了苯巴比妥和鋰制劑。臨床藥師在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中點(diǎn)擊“藥物濃度檢驗(yàn)查詢”,輸入查詢藥物和日期,即可查到某日某藥物的所有血藥濃度數(shù)據(jù),結(jié)合病歷在線填寫治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)追蹤評(píng)估單,供醫(yī)生參考。建議包括:用藥劑量調(diào)整,用藥次數(shù)調(diào)整及抽血時(shí)間點(diǎn)是否正確等。

1·3·3住院病人用藥醫(yī)囑自動(dòng)停止電子化對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人,醫(yī)生常常會(huì)忽略用藥醫(yī)囑調(diào)整,藥劑科通常將醫(yī)囑時(shí)限設(shè)定在7d,到了期限,用藥醫(yī)囑自動(dòng)停止,提醒醫(yī)生針對(duì)病情及時(shí)調(diào)整用藥醫(yī)囑。

2對(duì)病人藥學(xué)服務(wù)電子化

2·1對(duì)門診病人藥學(xué)服務(wù)電子化

義大醫(yī)院和長(zhǎng)庚醫(yī)院高雄院區(qū)的口服用藥均經(jīng)過(guò)自動(dòng)包裝機(jī)分包裝,藥房通常不提供藥品說(shuō)明書,用藥方法及相關(guān)說(shuō)明均打印在藥袋上,藥物咨詢室有專職咨詢藥師隨時(shí)為病人解答用藥疑惑。去藥物咨詢室的病人分3種,一種是病人自行前去咨詢,以解心中對(duì)藥物的疑惑,第二種是調(diào)劑藥師建議病人去咨詢,第三種是處方醫(yī)生認(rèn)為某病人需要藥師作用藥指導(dǎo)時(shí),可以在處方時(shí)點(diǎn)擊“衛(wèi)教指導(dǎo)”圖標(biāo),在彈出的門診用藥指導(dǎo)服務(wù)單上選擇用藥指導(dǎo)服務(wù)具體內(nèi)容,病人領(lǐng)藥時(shí)藥房同時(shí)將打印的門診用藥指導(dǎo)服務(wù)單交予病人,囑咐其去藥物咨詢室咨詢。在長(zhǎng)庚醫(yī)院高雄院區(qū),調(diào)劑藥師見(jiàn)到藥袋右上角有兩種特殊標(biāo)記的病人,會(huì)建議病人作用藥咨詢。一種標(biāo)記為“”,提示該病人一個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)藥物相互作用,另一種標(biāo)記為“”,指65歲以上老人,當(dāng)天看過(guò)兩種疾病。這些都有賴于兩家醫(yī)院完善的計(jì)算機(jī)系統(tǒng),能及時(shí)記錄并發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的用藥安全問(wèn)題,目前長(zhǎng)庚體系各院區(qū)已實(shí)行病人信息共享。義大醫(yī)院和長(zhǎng)庚醫(yī)院高雄院區(qū)都有獨(dú)立的病人藥物咨詢室,實(shí)行午間無(wú)休制。咨詢室除配備常用工具書外,電腦連接互聯(lián)網(wǎng)絡(luò),能方便登錄已被授權(quán)的Mi-cromedex,Medline,Pubmed,MDconsult等數(shù)據(jù)庫(kù)。

2·2對(duì)住院病人藥學(xué)服務(wù)電子化

當(dāng)病人住院中或出院時(shí)有衛(wèi)教要求時(shí),可由護(hù)士在住院病人藥物衛(wèi)教系統(tǒng)中,通過(guò)點(diǎn)擊“用藥衛(wèi)教”,生成用藥衛(wèi)教單,向藥劑科提出用藥指導(dǎo),藥師通常會(huì)在48h內(nèi)完成衛(wèi)教。護(hù)士可通過(guò)點(diǎn)擊“藥物衛(wèi)教查詢”,查看衛(wèi)教完成情況。

2·3對(duì)院外病人藥學(xué)服務(wù)電子化

對(duì)于院外或家居等非在院病人,可通過(guò)登錄醫(yī)院網(wǎng)站,在藥劑科頁(yè)面下載藥品衛(wèi)教單,衛(wèi)教內(nèi)容有藥物與食物衛(wèi)教、移植藥物衛(wèi)教、特殊劑型衛(wèi)教、個(gè)別藥品衛(wèi)教和疾病衛(wèi)教。進(jìn)入在線影音衛(wèi)教專區(qū),還可觀看用藥衛(wèi)教短片,如不同吸入劑的使用操作說(shuō)明、特殊藥品使用操作說(shuō)明等。

3對(duì)護(hù)士藥學(xué)服務(wù)電子化

對(duì)護(hù)士藥學(xué)服務(wù)主要通過(guò)護(hù)囑咨詢系統(tǒng)。藥師在護(hù)囑咨詢系統(tǒng)中提供電子化藥物信息、藥品外觀及處方集快速查詢、注射劑稀釋穩(wěn)定性查詢、藥物與食物相互作用查詢、抗癌藥及特殊藥品信息及藥物咨詢服務(wù)等。

4對(duì)藥師藥學(xué)服務(wù)電子化

藥師是藥學(xué)服務(wù)的執(zhí)行者,同時(shí)也是藥學(xué)服務(wù)的受益者,計(jì)算機(jī)系統(tǒng)同樣能提醒藥師避免調(diào)劑差錯(cuò),如打印藥袋時(shí)增加特殊警示標(biāo)志。當(dāng)調(diào)配高警訊藥品處方時(shí),計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在打印藥袋時(shí)藥品名稱前增加了“*”號(hào),LASAdrug前增加了“#”號(hào),提醒藥師注意,防止調(diào)劑差錯(cuò)。

5藥學(xué)服務(wù)記錄電子化

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)具有自動(dòng)記錄功能,能將藥師所提供的藥學(xué)服務(wù)記錄在系統(tǒng)中,以便隨時(shí)對(duì)藥師的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,杜絕了作假可能。咨詢藥師同樣將咨詢工作及時(shí)記錄在咨詢電腦中,以便總結(jié)、統(tǒng)計(jì),針對(duì)這些問(wèn)題作宣教。

6結(jié)語(yǔ)

建立在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上的電子化藥學(xué)服務(wù),具有快捷,信息量大,覆蓋面廣等優(yōu)點(diǎn),藥師可根據(jù)服務(wù)需要及時(shí)向計(jì)算機(jī)工程師提出設(shè)想,由計(jì)算機(jī)工程師幫助實(shí)施,從而不斷完善其藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵,確保病人用藥安全、有效。義大醫(yī)院和長(zhǎng)庚醫(yī)院的電子化藥學(xué)服務(wù)基本代表了當(dāng)今中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀,值得借鑒。盡管大陸已有市場(chǎng)化的《合理用藥監(jiān)測(cè)軟件(PASS軟件)》和《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》,但前者智能化程度不高,仍存在警示信息與臨床用藥實(shí)際情況不符,更新速度慢等缺點(diǎn)[1-2],后者則少有公開(kāi)報(bào)道。今后應(yīng)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用的研究,使之既服務(wù)臨床,又服務(wù)病人,更方便廣大醫(yī)院藥師。