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1臨床實(shí)踐教學(xué)“三化”

本研究結(jié)合多種方式方法，分階段實(shí)施，實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐教學(xué)“模式規(guī)范化，教學(xué)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，教學(xué)手段多樣化”。

1.1第一階段利用角色模擬，用標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓學(xué)生體驗(yàn)臨床診療場(chǎng)景。練習(xí)與患者溝通技巧和問診查體能力。我國(guó)近年由于醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛的影響及患者的不配合，因醫(yī)學(xué)生觀摩病人引起的法律糾紛時(shí)有發(fā)生。患者認(rèn)為隱私權(quán)受到損害，因此學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)不配合，導(dǎo)致學(xué)生接觸患者的畏懼感、動(dòng)手能力和跟患者溝通交流問診能力不足，臨床技能操作水平相對(duì)降低，導(dǎo)致臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量普遍下降。同時(shí)也由于目前?？茖哟蔚呐R床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)多照搬以往本科的教學(xué)方法，以疾病為中心，主要目標(biāo)就是對(duì)疾病的正確診斷，從而導(dǎo)致學(xué)生常出現(xiàn)由課堂初始進(jìn)入臨床的茫然，理論與實(shí)踐不能很好的接軌。本研究教學(xué)以典型病例示教為主，狠抓基本技能的訓(xùn)練，學(xué)生可以反復(fù)練習(xí)、實(shí)踐，提高問診查體的基本能力。校內(nèi)實(shí)訓(xùn)教學(xué)采用的是對(duì)聘用大一學(xué)生通過(guò)培訓(xùn)，挑選合格者為標(biāo)準(zhǔn)化病人。克服了以往臨床教學(xué)或測(cè)驗(yàn)中難以找到具有針對(duì)性病例的問題。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以根據(jù)需要使用，提高了測(cè)驗(yàn)的有效性。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)的過(guò)程中所接觸到的病例有其局限化，而標(biāo)準(zhǔn)化病人的出現(xiàn)很好的解決了這一難題。根據(jù)需要，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化病人可以扮演任何一種病情，并將該病主要臨床表現(xiàn)及特征展現(xiàn)在學(xué)生面前，拓寬了學(xué)生的眼界，加深了學(xué)生的知識(shí)深度。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試對(duì)象做出更加合理、直觀和人性化的評(píng)判。如學(xué)生的理論學(xué)習(xí)的能力、實(shí)踐操作的能力、與病人溝通的能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等等。這些內(nèi)容都是在標(biāo)準(zhǔn)化病人與該實(shí)習(xí)生交談的過(guò)程中得出的，更為客觀和全面。標(biāo)準(zhǔn)化病人的缺點(diǎn)就是體征不會(huì)有陽(yáng)性表現(xiàn)，結(jié)合學(xué)校的實(shí)訓(xùn)室的胸、腹部模擬人可以彌補(bǔ)這一不足，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的體征，更好地鍛煉學(xué)生的問診查體能力。

1.1第二階段利用PBL教學(xué)讓學(xué)生拓寬思維，在可能的疾病內(nèi)容中考慮分析，提出問題并加以解決。這可以讓學(xué)生在運(yùn)用中掌握知識(shí)點(diǎn)。內(nèi)科學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床學(xué)科課程之間架起了橋梁。然而縱觀現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的真實(shí)情況，學(xué)生多是死記硬背內(nèi)科學(xué)書上的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療，并沒有使之連成體系。這種現(xiàn)象的原因與學(xué)生以前所學(xué)知識(shí)有遺忘，而有限的課堂時(shí)間又不能一一講解有關(guān)。授之以魚不如授之以漁。對(duì)此采取PBL方法，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)導(dǎo)向，讓學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。本研究根據(jù)教學(xué)進(jìn)度選擇適當(dāng)臨床病例資料，設(shè)置問題導(dǎo)入點(diǎn)，通過(guò)小組討論的形式，以問題為基礎(chǔ)，培養(yǎng)了學(xué)生將多種因素關(guān)聯(lián)起來(lái)一起分析問題并解決問題的能力。在教學(xué)時(shí)以疾病的一個(gè)癥狀為切入點(diǎn)，讓學(xué)生縱向討論可能的病因，逐步增加病例資料，讓學(xué)生逐層分析，最后做出診斷，制定診療措施。學(xué)生主動(dòng)的學(xué)習(xí)，查閱資料，分析病例，并且分組討論分組匯報(bào)，在此過(guò)程以前所學(xué)知識(shí)，得到了鞏固復(fù)習(xí)，通過(guò)分析運(yùn)用，整個(gè)理論體系得以建立，提高了理論實(shí)踐水平。

1.3第三階段利用病例分析綜合分析。經(jīng)過(guò)第二階段的練習(xí)，學(xué)生的能力得以提高，可以集中給予較復(fù)雜的病例，綜合討論分析，提出診斷和診療計(jì)劃。同時(shí)對(duì)慢性病如高血壓糖尿病等基層常見病，讓學(xué)生依據(jù)所學(xué)知識(shí)制定健康指導(dǎo)。組織學(xué)生到社區(qū)或者老年活動(dòng)中心等場(chǎng)所，讓學(xué)生給患者進(jìn)行實(shí)施健康教育，這種應(yīng)用可以讓學(xué)生檢驗(yàn)自己的水平，增強(qiáng)知識(shí)的掌握程度，更好的掌握如何保健和預(yù)防慢性病，有利于基層衛(wèi)生服務(wù)。校內(nèi)實(shí)訓(xùn)授課通過(guò)三個(gè)階段的培訓(xùn)，結(jié)合多種方式方法，將理論和臨床實(shí)踐在校內(nèi)得以結(jié)合，彌補(bǔ)不能到醫(yī)院見習(xí)的不足，更好的提高學(xué)生的實(shí)踐能力，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中融合了臨床思維及醫(yī)德等相關(guān)內(nèi)容，并為醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)和以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)，也使得學(xué)生將來(lái)能夠成為新的醫(yī)學(xué)模式的實(shí)踐者和促進(jìn)者。更好的提高?？婆R床學(xué)生的實(shí)踐技能，培養(yǎng)臨床學(xué)生的臨床思維能力，就業(yè)后在基層衛(wèi)生服務(wù)中能更好更快的用得上，更好的服務(wù)于基層民眾。

2OSCE考核

在內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)結(jié)束或進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，通過(guò)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐技能強(qiáng)化訓(xùn)練后，本研究參照OSCE進(jìn)行考核。考核時(shí)選擇某系統(tǒng)典型病例，要求每個(gè)學(xué)生都能通過(guò)利用標(biāo)準(zhǔn)化病人、高端模擬人、心肺聽診和腹部觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)、各種穿刺考核模型(腰椎、胸腔、腹部穿刺監(jiān)測(cè)考核模型)、心肺復(fù)蘇模型等設(shè)備進(jìn)行的系統(tǒng)的病史詢問及體格檢查、臨床常用診療技術(shù)操作、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇、臨床常用化驗(yàn)值解讀、心電圖操作與閱讀、X線或CT片閱讀等項(xiàng)目的考核，同時(shí)，要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(通常1小時(shí))完成住院病歷書寫，做出初步診斷、鑒別診斷，提出處理意見等，并接受教師的現(xiàn)場(chǎng)提問。通過(guò)考核要求者才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：病史詢問10分，系統(tǒng)體格檢查20分。臨床常用診療技術(shù)操作10分，臨床常用化驗(yàn)值解讀、x線或CT片閱讀10分、心電圖操作與閱讀10分、各種醫(yī)療文件書寫20分。診斷、鑒別診斷、治療措施15分.其他如儀表衣著、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等5分。

?？漆t(yī)學(xué)院校教育的目標(biāo)是培養(yǎng)用得上、可發(fā)展的基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才，因此能看病、具備清晰明確的臨床思維是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重中之重。它的核心內(nèi)容就是運(yùn)用已經(jīng)學(xué)習(xí)到的內(nèi)科學(xué)知識(shí)去分析疾病，解釋癥狀、體征和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，對(duì)各項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的信息進(jìn)行分析總結(jié)，從而制定正確的臨床治療方案。而這種層層分析問題、解決問題的能力，是需要在臨床實(shí)訓(xùn)中逐漸養(yǎng)成的。而多種教學(xué)法融合的實(shí)訓(xùn)既提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，也鍛煉了綜合分析問題的臨床思維，從而培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)學(xué)生，服務(wù)于基層社會(huì)。

作者：孫英王家增岳淑英單位：山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校