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作者：劉璽誠單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院北京

睡眠是人體生命的重要生理過程，人一生中有1／3的時間要在睡眠中度過。在兒童，睡眠是早期發(fā)育中腦的基本活動，在生命的早期所需睡眠時間應(yīng)更長。新生兒每天需16～20h睡眠時間。從出生到2歲，他們的睡眠時間為9500h（約13個月），而清醒的時間僅8000h。在2～5歲期間，每日睡眠時間和清醒時間相等。整個兒童期和青春期每日睡眠時間占全天的40％。研究表明，與清醒狀態(tài)相比，睡眠是腦功能活動的一種重新組合狀態(tài)。其與機體的能量保存有關(guān)，對腦功能的發(fā)育和發(fā)展有重要的促進作用，睡眠能鞏固記憶和保證大腦發(fā)揮最佳功能。良好的睡眠對促進兒童的生長發(fā)育、增強機體免疫功能有重要意義。對兒童而言，睡眠對健康的影響較成人更為重要。睡眠障礙對兒童生長發(fā)育的影響已引起廣泛關(guān)注。

國外資料表明睡眠障礙發(fā)生率為10％～45％，青春期為11％～30％。男女間發(fā)生率在不同文獻報道亦不同。常見的睡眠問題表現(xiàn)為睡眠時打鼾、憋氣、張口呼吸、呼吸暫停、夜驚、夢囈、失眠、不愿上床睡覺等。夜間睡眠不佳將使兒童注意力、記憶力、組織能力、創(chuàng)造力和運動技能受到損害，也會引起一系列情感行為問題，如好斗、多動癥、自我控制能力差、注意力不集中、易怒等，嚴重影響兒童的生命質(zhì)量。在兒科關(guān)注最多的是睡眠呼吸疾病，在兒童睡眠障礙中占7％～10％，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）為2％，常于睡眠時因嚴重的打鼾、憋氣、呼吸暫停產(chǎn)生反復(fù)發(fā)作的低氧血癥和高碳酸血癥，由此可導(dǎo)致一系列神經(jīng)體液改變。輕者可造成精神不集中，智力發(fā)育落后，影響身體和精神的健康成長，重者可造成兒童睡眠時突然死亡。肥胖、哮喘和反復(fù)呼吸道感染的兒童更易患睡眠呼吸疾病，其發(fā)病率明顯高于其他兒童。兒童睡眠障礙常被忽視，往往遷延數(shù)年。目前在國際上，人體睡眠狀況與相關(guān)疾病的研究已從基礎(chǔ)研究走向臨床應(yīng)用，涉及的學(xué)科包括神經(jīng)科學(xué)、耳鼻喉、口腔、心血管、腎臟、血液、內(nèi)分泌等諸多專業(yè)，并和醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、醫(yī)學(xué)工程和計算機信息技術(shù)等相結(jié)合，已發(fā)展成與高科技融為一體的新型邊緣交叉學(xué)科－睡眠醫(yī)學(xué)。隨著生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，充足的睡眠是國際公認的健康標準之一。國際兒科學(xué)界對睡眠質(zhì)量與兒童身心健康的關(guān)系更為關(guān)注，睡眠醫(yī)學(xué)必將成為21世紀生命科學(xué)研究的重點。

我國雖在成人睡眠醫(yī)學(xué)方面有了很快的發(fā)展，但在本世紀初兒童睡眠障礙這一常見的嚴重影響兒童生長發(fā)育與健康的疾病，尚未得到兒科醫(yī)師、保健醫(yī)師和家長應(yīng)有的重視。在兒科界亦未得到總體的認識，從臨床管理到科學(xué)研究都與世界發(fā)達國家存在明顯差距。為了解中國地區(qū)2～12歲兒童睡眠障礙的發(fā)生情況。2003年6月－2006年6月作者在中國8個城市隨機抽取30000名2～12歲兒童，由專人負責對家長進行兒童睡眠狀況問卷調(diào)查。合格問卷28424份，回收率為94．7％。結(jié)果表明2～12歲各年齡組兒童的平均每日睡眠時間分別為11．39，11．16，10．91，10．68，10．27，9．81、9．67，9．61，9．57，9．60h和9．61h。兒童睡眠障礙總發(fā)生率為27．11％，其中睡眠頻繁鼾癥發(fā)生率為5．7％，喉頭哽咽1．1％，張口呼吸5．3％，睡眠呼吸暫停0．4％，磨牙7．6％，夢囈4．9％，夢游0．6％，遺尿3．2％，睡眠中肢體抽動2．5％，睡眠不安8．7％。部分睡眠障礙癥狀的發(fā)生率存在年齡、性別和地區(qū)的差異。有癥狀的兒童白天存在困倦、多動或煩躁等表現(xiàn)，嚴重影響其生長發(fā)育。我國一些局部地區(qū)的研究也表明睡眠障礙的發(fā)生率為11．00％～46．97％，說明兒童睡眠障礙相當普遍。從2005年在我國兒童早期發(fā)育項目中，進行12省市的0～3歲小兒睡眠狀況調(diào)查和干預(yù)方法研究，兒童睡眠對行為認知的影響，嬰兒睡眠型的研究等，編寫了《兒童睡眠醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材》，《兒童睡眠的建議》和《睡眠與成長》，結(jié)合社會和網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)務(wù)工作者和兒童家長進行了大量廣泛的宣傳和教育工作。

“良好睡眠牽系孩子健康成長、家庭和諧與人口素質(zhì)。”《中國兒童發(fā)展綱要（2011－2020年草案）》將在前一個十年綱要基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善0～3歲兒童家庭教育發(fā)展，而睡眠質(zhì)量對于0～3歲兒童是最重要的發(fā)展內(nèi)容。提高家庭教育中對嬰幼兒睡眠重要性的認知、研究和行動干預(yù)勢在必行。我國兒童睡眠障礙的研究已經(jīng)起步，為使兒童有良好的睡眠質(zhì)量，保障兒童身心健康發(fā)育，深入開展這一領(lǐng)域的研究十分必要。其中有些兒童睡眠醫(yī)學(xué)問題應(yīng)予特別關(guān)注。

1兒童睡眠障礙的分類

睡眠障礙是指在睡眠過程中出現(xiàn)的各種影響睡眠的異常表現(xiàn)。可由身體某系統(tǒng)生長發(fā)育和環(huán)境相互作用產(chǎn)生的功能失調(diào)引起，也可由呼吸、神經(jīng)等各系統(tǒng)的疾病引起，能夠直接影兒童的睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠質(zhì)量及睡眠后復(fù)原程度。兒童睡眠障礙可分為3種類型：1）睡眠失調(diào)：各種因素導(dǎo)致的睡眠量、質(zhì)和時序方面的改變。以睡眠不安和睡眠過多為特征。前者有入睡困難、頻繁夜醒等表現(xiàn)，后者常見于OS－AS、發(fā)作性睡病和原發(fā)性日間嗜睡癥等疾病。2）異態(tài)睡眠：指在睡眠中出現(xiàn)異常發(fā)作事件，如夢行、夢魘、夢囈、夜驚等。3）病態(tài)睡眠：指由軀體、精神疾病引發(fā)的睡眠障礙。目前研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病因素有環(huán)境、遺傳、心理行為異常和器質(zhì)性疾病等，其中最主要的是環(huán)境和遺傳。

2睡眠與生長發(fā)育

在兒童和青少年中睡眠問題是常見的。一些睡眠障礙就像日常生活中常見的呼吸道感染一樣，在兒童中是一種相當普遍且每日均可能發(fā)生的病癥。與成人不同的是，兒童在不同年齡發(fā)生的睡眠障礙不盡相同，表現(xiàn)出睡眠障礙與不同年齡和發(fā)育階段有著密切聯(lián)系。在嬰兒期，睡眠障礙主要是很難建立穩(wěn)定的睡眠規(guī)律，形成行為失眠癥，表現(xiàn)為入睡和持續(xù)睡眠困難，可持續(xù)到幼兒期甚至兒童后期。其主要原因在于生后8～12周小兒睡眠發(fā)育的重要階段未得到相應(yīng)重視。沒能建立好晝夜睡眠周期，在行為發(fā)育上未在睡眠／覺醒周期形成自慰的能力。

2～3歲幼兒期多發(fā)睡眠不安、夜驚、夢囈和夢行癥等。一些研究表明夜驚可能由于生物學(xué)、環(huán)境因素和兒童認知發(fā)育相互作用的中間過程。而夢囈和夢行癥多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。

4～9歲易發(fā)生睡眠時頻繁打鼾、磨牙癥和夢魘。其原因多與在這個年齡期間咽部淋巴組織（腺樣體、扁桃體等）生理性生長高峰，呼吸道變窄易感染；牙齒發(fā)育恒牙替代乳牙的萌動及這個時期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。而在10歲后至青春期多發(fā)睡眠不足、失眠癥和發(fā)作性睡病。青春期失眠的發(fā)生率為10％～20％，多由于環(huán)境影響使調(diào)節(jié)睡眠一覺醒周期的內(nèi)生性節(jié)律周期紊亂造成。睡眠障礙不僅造成身體器官組織學(xué)上的損傷，更嚴重的還會損傷兒童的知識和行為學(xué)習能力，使兒童在情感認知和社交能力上發(fā)生障礙。這些都表明睡眠障礙有明顯的隨年齡發(fā)育的階段性。

3睡眠與環(huán)境

內(nèi)因是事物發(fā)展的根本，外因是條件。小兒的生長發(fā)育和父母的哺育環(huán)境就是相互作用的兩個方面。兒童生長發(fā)育的好壞主要取決于社會、家庭環(huán)境的影響。兒童本身是弱勢的一方，兒童睡眠行為和睡眠問題不僅隨年齡有改變，且隨倫理和社會文化背景不同而有所不同。許多睡眠障礙是兒童對不良環(huán)境的反應(yīng)。家庭環(huán)境的營造與家長所受教育、文化習俗影響以及家庭經(jīng)濟情況有關(guān)。睡眠問題是家長主訴的5大原因之一，排列在疾病、喂養(yǎng)問題、行為問題和身體異常之后第5位。應(yīng)該指出的是盡管目前睡眠疾病已發(fā)現(xiàn)有89種之多，但兒科中睡眠障礙大多數(shù)為小兒成長中的睡眠功能紊亂問題。家長因小兒睡眠障礙來就診，常與小兒睡眠障礙的嚴重程度及家長對睡眠障礙的認知程度有關(guān)。很多情況下，是兒童的睡眠問題影響了父母的睡眠和工作，成為家庭的負擔或小兒生長發(fā)育受到了明顯的影響才來就診。此外父母對子女的溺愛，對睡眠知識的缺乏，都將會導(dǎo)致病情延誤，遷延成為慢性。兒童睡眠障礙的后果是嚴重的，不僅可發(fā)生心血管疾病，生長遲緩，還可發(fā)生明顯的行為問題和教育失敗。有些兒童睡眠障礙如OSAS、不寧腿綜合征及發(fā)作性睡病延誤至成年，嚴重影響自然生長發(fā)育。

4兒童睡眠障礙的診斷

半個多世紀以來，盡管眾多學(xué)者用從生物電到正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等先進的方法對睡眠進行了多方位的深入研究，但對睡眠認識的缺乏仍使人們處于尷尬之中。沒有人能說清為什么需要睡眠。睡眠的作用有休息和復(fù)員、逃避捕食者、儲存能量和信息處理等學(xué)說，但無一得到確切的證實。人類自胎兒時期即有睡眠現(xiàn)象，這一點是從經(jīng)母體腹壁測胎兒腦電波發(fā)現(xiàn)的。不同年齡的睡眠腦電波是有差異的。多導(dǎo)睡眠檢測（PSG）是診斷睡眠障礙公認的金標準，但目前對睡眠中腦電現(xiàn)象一些基本問題尚不完全清楚。如在非快速眼球運動（NREM）和快速眼球運動（REM）的轉(zhuǎn)換機制及NREM第3、4期與REM的真實作用方面有著很大爭議。兒童由于其腦電表現(xiàn)有他本身的特點。新生兒腦電圖和成人的差別特別大，隨著生長發(fā)育不斷變化、成熟而不斷改變，直到6個月后才趨近于成人，使PSG在兒童睡眠障礙的診斷更為復(fù)雜化。1968和1971年國際上分別制定的成人PSG標準和新生兒PSG標準，但這并不能作為小兒各年齡組PSG診斷標準。一般認為應(yīng)以動態(tài)的跟蹤評估來分析兒童睡眠狀況。兒童PSG診斷的標準化仍在深入的探索和研究中。

5睡眠障礙防治

兒童睡眠障礙是可以治療和預(yù)防的。很多內(nèi)科和行為干預(yù)治療對睡眠障礙十分有效，父母對兒童的支持、鼓勵和安慰對睡眠障礙的解決相當重要。在藥物治療方面，苯海拉明作為一種溫和鎮(zhèn)靜劑必要時可用于夜驚兒童；單胺氧化酶抑制劑、腎上腺素能受體中樞興奮藥治療發(fā)作性睡病；地西泮和三環(huán)類抗抑郁藥治療夢行癥等都有很好的療效。在藥物方面，界于傳統(tǒng)的倫理學(xué)觀念，很多藥物兒童臨床實驗研究缺如。這就更增加兒科用藥的困難，很多情況下醫(yī)生是憑借臨床經(jīng)驗。兒科睡眠障礙治療藥物的研究，特別在傳統(tǒng)中醫(yī)藥的研究方面勢在必行。

睡眠障礙不僅能治療，且能通過對家長的宣教進行預(yù)防。如告訴父母新生兒正常睡眠的周期和相關(guān)的知識，讓家長培養(yǎng)3～6個月兒童安靜躺著，自己入睡，培養(yǎng)嬰幼兒正常的晝夜睡眠規(guī)律，及睡眠／覺醒周期自動轉(zhuǎn)換的能力。這些方法通常使家長為兒童提供了一個健康的睡眠環(huán)境，促進兒童養(yǎng)成良好的睡眠習慣。兒童睡眠障礙不再只是臨床上的OSAS、發(fā)作性睡病等某個系統(tǒng)的單個疾病，其發(fā)生與兒童自身生長發(fā)育、家庭環(huán)境及社會文化環(huán)境影響密切相關(guān)。

加之睡眠問題與很多疾病共存，實際上加深了兒童期內(nèi)科、精神科、發(fā)育科和心理社會學(xué)科問題的復(fù)雜性，這些特點使得兒童睡眠障礙在某些方面比成人更加復(fù)雜。能否具有良好的睡眠已成為提高兒童生命質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題。

目前兒科睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展是要建立一個以呼吸科、神經(jīng)科、精神科、心理科和生長發(fā)育科專家相結(jié)合的隊伍，整合出兒科睡眠醫(yī)學(xué)的新觀念。現(xiàn)今兒科方面主要的研究課題有睡眠與腦的早期發(fā)育和可塑性、異態(tài)睡眠、兒童及青少年睡眠剝奪、兒童睡眠呼吸疾病與成人疾病的影響和兒童期神經(jīng)精神疾病與睡眠等。對兒童睡眠障礙病因的研究不僅局限于遺傳、各系統(tǒng)疾病引起的睡眠障礙，對發(fā)病年齡段影響因素的探討已追溯到了產(chǎn)前和產(chǎn)后各階段可能的影響因素。其廣度也從單純的兒童心理、生理等方面的原因，拓寬到父母乃至社會文化因素的影響。

隨著科技的發(fā)展，結(jié)合生物睡眠功能進化史的披露，兒童睡眠的發(fā)育過程會給睡眠本質(zhì)的研究帶來無限契機。近年來我國兒科醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注兒童睡眠問題，并取得一定的進展。作者通過流行病學(xué)調(diào)查，確定我國兒童在不同年齡的睡眠狀況標準及隨生長發(fā)育的變化規(guī)律，了解我國兒童睡眠障礙的發(fā)病率、年齡、地域及文化差異的影響因素。對我國兒童睡眠障礙的病因和機制進行深入的研究。通過流行病學(xué)研究，在全國建立兒童睡眠醫(yī)學(xué)研究管理網(wǎng)絡(luò)，并制訂相應(yīng)的兒童睡眠問題干預(yù)方案。了解我國傳統(tǒng)文化背景、社會環(huán)境中對兒童睡眠有利和不利的方面，開展對醫(yī)務(wù)工作者和家長相應(yīng)的睡眠健康教育。動員廣大社會力量，讓兒科睡眠醫(yī)學(xué)知識社會化。為降低我國兒童睡眠障礙的發(fā)生率，應(yīng)努力學(xué)習和引進國際睡眠醫(yī)學(xué)新知識、新經(jīng)驗，建立我國兒童睡眠醫(yī)學(xué)體系，服務(wù)于我國兒童。為我國兒童提供更健康、更科學(xué)的睡眠環(huán)境，健康成長。