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一、手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)，生化常規(guī)，PT，血型檢測(cè)，EKG，胸片，胸部CT等檢查。腔鏡組患者均采取雙腔氣管插管，全麻單肺通氣，健側(cè)臥位。觀察孔取腋中線第6或7肋間作1.2cm切口，在腔鏡監(jiān)視器顯示下根據(jù)肺大皰位置選擇兩個(gè)操作孔的位置，多位于腋前線第4肋間和腋后線第6或7肋間。2例雙側(cè)同期手術(shù)時(shí)先行病變重的一側(cè)，再另一側(cè)。首先經(jīng)腔鏡探查肺表面和胸腔情況，觀察胸腔粘連情況和肺大皰及漏氣部位，胸頂多有條索狀粘連，應(yīng)用電凝鉤電灼分離，粘連帶出血者經(jīng)電凝后仍止不住時(shí)應(yīng)用鈦夾止血;找到肺大皰或漏氣時(shí)用血管鉗或卵圓鉗提起肺大皰，采用內(nèi)鏡下直線切割縫合器(強(qiáng)生公司)切除肺大皰;探查未見(jiàn)明顯肺大皰者，可囑麻師浸水鼓肺，以發(fā)現(xiàn)漏氣位置，仍有3例患者未發(fā)現(xiàn)有明顯肺大皰和漏氣部位，但肺尖部位可見(jiàn)肺組織氣皰性氣腫，即行肺尖組織楔形切除，并行胸膜摩擦固定術(shù);從操作孔取出切除的病變肺組織，再浸水鼓肺，檢查無(wú)漏氣和活動(dòng)性出血，特別是胸壁三個(gè)切口有無(wú)出血點(diǎn)，后在觀察孔放置胸引管一根接水封瓶。開(kāi)胸組行術(shù)側(cè)腋下第4肋間前外側(cè)小切口，行肺大皰結(jié)扎切除術(shù)。

二、結(jié)果

兩組患者均手術(shù)順利，無(wú)死亡病例。開(kāi)胸組有2例切口乙級(jí)愈合;VATS組患者肺大皰位于上葉者15例，中葉者2例，下葉者2例，3例無(wú)明顯肺大皰。腔鏡組19例獲得隨訪;開(kāi)胸組26例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2～12月，無(wú)氣胸復(fù)發(fā)病例。

三、討論

自發(fā)性氣胸患者有20%～30%需要手術(shù)治療才能愈合。有報(bào)道單次發(fā)作后復(fù)發(fā)率為20%左右;兩次發(fā)作后復(fù)發(fā)率為50%;三次發(fā)作后復(fù)發(fā)率可達(dá)80%，所以自發(fā)性氣胸多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療。手術(shù)目的是消除氣胸，促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。以前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是傳統(tǒng)后外側(cè)切口肺大皰切除加胸膜固定術(shù)，后發(fā)展為前外側(cè)小切口術(shù)式，隨著腔鏡外科的發(fā)展，出現(xiàn)了腔鏡輔助小切口，現(xiàn)在VATS手術(shù)已成為自發(fā)性氣胸首選手術(shù)方式

1、自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)癥

我們認(rèn)為自發(fā)性氣胸出現(xiàn)以下情況應(yīng)手術(shù)治療:肺壓縮大于30%;有明確的肺大皰;雙側(cè)氣胸;經(jīng)閉式引流5天以上仍漏氣;合并血胸;復(fù)發(fā)性氣胸等。不同情況的自發(fā)性氣胸適合不同的手術(shù)方式。VATS手術(shù)雖有明顯優(yōu)點(diǎn)，但不是所有患者均適合，一般認(rèn)為具備以下情況者適合VATS手術(shù):①反復(fù)發(fā)作或持續(xù)漏氣者。②對(duì)側(cè)有氣胸發(fā)作史或有肺大皰。③自發(fā)性氣胸。④雙側(cè)同期發(fā)作。⑤明確有肺大皰。⑥繼發(fā)性氣胸。我們認(rèn)為首次發(fā)作氣胸持續(xù)漏氣＞5～7d或復(fù)發(fā)性氣胸較為合適。臨床中遇到胸膜腔廣泛粘連;多發(fā)的或者合并其他胸腔疾病者需要開(kāi)胸手術(shù)。本組開(kāi)胸手術(shù)患者中有2例是因?yàn)榍荤R下出血不易控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的;一例是因?yàn)榉未蟀捑薮?，腔鏡下操作困難，估計(jì)不能完全切除肺大皰而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

2、VATS手術(shù)優(yōu)勢(shì)

本文兩組患者通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)的比較，從結(jié)果可以看出VATS手術(shù)在以下方面有明顯的優(yōu)勢(shì):①創(chuàng)傷小，不切斷肌肉，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，下床活動(dòng)早，恢復(fù)快，減少術(shù)后并發(fā)癥。②術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，減少輸血機(jī)會(huì)，有利于恢復(fù)。③術(shù)后拔管時(shí)間短，是因?yàn)榍荤R手術(shù)對(duì)胸內(nèi)刺激小，術(shù)后滲出減少，減少胸腔感染機(jī)會(huì)。④術(shù)后疼痛時(shí)間短，腔鏡手術(shù)不切斷肌肉和神經(jīng)，術(shù)后疼痛強(qiáng)度和時(shí)間都明顯低于開(kāi)胸患者。⑤術(shù)后患者切口美觀，無(wú)明顯疤痕，對(duì)上肢活動(dòng)沒(méi)有影響，提高患者生活質(zhì)量。

3、手術(shù)中注意事項(xiàng)

VATS手術(shù)應(yīng)選擇適宜的切口。我們根據(jù)在觀察孔監(jiān)視器顯示下檢查全胸腔，發(fā)現(xiàn)肺大皰或漏氣部位，根據(jù)其位置而選擇兩個(gè)操作孔，三個(gè)切口最好形成三角形。有學(xué)者認(rèn)為單操作孔也能完成此手術(shù)，我們認(rèn)為三切口比單操作孔只增加了一個(gè)操作孔，損傷并不大，但是能減小手術(shù)難度和節(jié)省手術(shù)時(shí)間，并減少不必要的并發(fā)癥發(fā)生幾率。多次復(fù)發(fā)放置胸引流管的患者，管口周圍胸膜腔增生的血管多，要注意出血。肺大皰位置無(wú)法確定者術(shù)中應(yīng)首先檢查肺尖部和葉間裂，特別注意胸膜下肺大皰。預(yù)防遺漏肺大皰和出血點(diǎn)，特別注意切口位置的肋間出血，本文開(kāi)胸組一例患者是因?yàn)閂ATS術(shù)后切口出血二次進(jìn)胸探查。切除肺大皰常規(guī)應(yīng)用直線切割縫合器，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其療效確切，術(shù)后漏氣和復(fù)發(fā)率低于其他手術(shù)方法者，手術(shù)中我們體會(huì)要正確掌握直線切割縫合器的性能，準(zhǔn)確估計(jì)肺大皰基底部長(zhǎng)度和肺組織的厚度;我們的做法是夾閉肺組織后要前后翻轉(zhuǎn)檢查夾閉情況，并且停留10s左右才開(kāi)始擊發(fā)，擊發(fā)過(guò)程要一次性擊發(fā)到位，在連續(xù)使用時(shí)需要剪開(kāi)前一次釘合的一部分組織，防止鈦釘嵌頓而致切割器不能擊發(fā)。肺大皰切除后要檢查創(chuàng)面有無(wú)出血，在可能滲血的部位加強(qiáng)縫合一針，在器械縫合的起始端和終末端常規(guī)縫合兩針，因?yàn)榇颂幰壮鲅蚩p合不全。文獻(xiàn)報(bào)道部分氣胸患者VATS術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有肺大皰，這類患者肺實(shí)質(zhì)病變多見(jiàn)于肺尖部胸膜下肺氣腫或彌漫性肺小皰。本組3例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰，行肺尖部肺組織楔形切除后病理提示胸膜下肺大皰病理改變，并且應(yīng)用胸膜摩擦固定術(shù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于雙側(cè)均有肺大皰患者，胸腔鏡手術(shù)把創(chuàng)傷減少到最低，其微創(chuàng)性和良好的效果得到廣泛的認(rèn)可。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)氣胸同期VATS手術(shù)適應(yīng)癥如下:①肺大皰較大或廣泛多發(fā)性，引起呼吸困難并除外其他肺部疾病。②無(wú)明顯癥狀而肺大皰已經(jīng)大于一側(cè)胸腔體積的1/2。③雙側(cè)肺大皰合并單側(cè)氣胸。④持續(xù)漏氣＞72h或肺復(fù)張不佳。⑤雙側(cè)同時(shí)發(fā)作的自發(fā)性氣胸。手術(shù)時(shí)側(cè)臥位先做較重的一側(cè)或者近期發(fā)作氣胸的一側(cè)，完成后再翻轉(zhuǎn)體位行另一側(cè)手術(shù)。本VATS組有一例患者行同期手術(shù)，效果滿意。胸膜固定術(shù)是預(yù)防自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施。我們認(rèn)為對(duì)于無(wú)明顯肺大皰的氣胸患者是適合應(yīng)用胸膜摩擦固定術(shù)的，可以避免遺漏不被發(fā)現(xiàn)的漏氣部位，預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)?？傊?，對(duì)于自發(fā)性氣胸，VATS手術(shù)有明確的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于絕大多數(shù)有一定經(jīng)濟(jì)能力的開(kāi)胸手術(shù)有可能并發(fā)癥較多的患者，在掌握適應(yīng)癥的前提下VATS手術(shù)是首選治療方法。（本文來(lái)自于《臨床肺科雜志》雜志?！杜R床肺科雜志》雜志簡(jiǎn)介詳見(jiàn).）

作者：王彪唐震劉學(xué)剛李小軍貢會(huì)源單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科