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患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的現(xiàn)狀

馬麗莉等調(diào)查了103例確診惡性腫瘤2個月以上住院患者，其參與醫(yī)療護(hù)理決策的態(tài)度為：52．4％～78．6％認(rèn)為參與治療決策很重要，41．7％～76．7％認(rèn)為參與護(hù)理決策很重要，38．8％～61．2％認(rèn)為從沒有參與治療決策，44．7％～58．3％認(rèn)為其某種程度參與了護(hù)理決策；癌癥患者參與治療決策的程度顯著低于參與治療決策的態(tài)度（P＜0．01）；癌癥患者參與護(hù)理決策的程度顯著低于參與護(hù)理決策的態(tài)度（P＜0．01）。信息獲取為患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的重要部分。Sainio等研究認(rèn)為，近50％的癌癥患者對獲得的決策相關(guān)信息不滿意，甚至有的患者因為疾病信息獲得不完善，或不理解信息造成嚴(yán)重的壓力與焦慮。Wengstrm等研究也得出，只有不到25％乳腺癌患者曾被告知化療的不良反應(yīng)，20％曾被告知不良反應(yīng)的持續(xù)時間，15％曾被告知治療的長期結(jié)果。可見，患者在一定程度上參與了醫(yī)療護(hù)理決策，但實際參與程度并不能滿足患者的期望。

患者決策影響因素

1患者自身因素

1．1教育程度、知識與信息

Shields等研究指出，大多數(shù)大學(xué)及以上教育程度的癌癥患者不期望在治療決策中處于被動地位，而會積極地了解疾病知識與治療信息。他們認(rèn)為自己參與決策的過程即與醫(yī)務(wù)人員“共享責(zé)任”的過程。責(zé)任是組成決策結(jié)果的重要因素，意味著患者不僅僅在知情同意書上簽字，也要理解知情同意書的內(nèi)容與后果。與此同時，他們給予了自己病情掌控權(quán)。相反，大多數(shù)高中及以下教育程度的患者更依賴醫(yī)務(wù)人員。然而在教育程度低的患者當(dāng)中，自身保健意識強(qiáng)的患者參與決策的積極性亦強(qiáng)，往往會主動地與醫(yī)務(wù)人員交流意見，表達(dá)自己的看法。

對疾病知識與治療信息越了解的患者，參與治療護(hù)理決策的積極性越高。然而，大多數(shù)患者較難理解復(fù)雜的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，如患者并不能準(zhǔn)確地理解自己的疾病風(fēng)險，并不能準(zhǔn)確地感知治療對自己疾病的意義。最新研究表明，醫(yī)務(wù)人員并不是患者唯一的疾病咨詢對象，83．2％的患者會向醫(yī)務(wù)人員以外的其他途徑尋找疾病相關(guān)信息，如書籍報刊（17．4％）、因特網(wǎng)（63．5％）。由于患者醫(yī)學(xué)知識缺乏，所以對疾病信息真?zhèn)伪鎰e能力有限，從而易與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生決策沖突。Maddock等的一項研究表明，55．7％的患者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)信息是正確的，在這些患者當(dāng)中，絕大多患者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)上的健康相關(guān)信息為相關(guān)專家所寫，對信息的準(zhǔn)確性有信心。可見，提高患者辨別信息真?zhèn)文芰ζ仍诿冀蕖?/p>

1．2年齡

老年人相對于年輕人參與醫(yī)療護(hù)理決策積極性低。Levinson等研究發(fā)現(xiàn)，患者在45歲之后參與治療決策的態(tài)度會由積極轉(zhuǎn)變?yōu)楸粍印？赡茈S著年齡的增長，人們對自我保健的信念和態(tài)度隨之改變；也可能由于老年人認(rèn)知功能相對下降，醫(yī)務(wù)人員往往不會花太多時間與他們交流，而愿意給年輕患者更多的疾病信息與更大的選擇空間。而大多數(shù)老年人對疾病信息需求量相對較少，在治療決策中更希望別人幫助自己作出決定，而年輕人的疾病信息需求量相對較大，相對于老年人參與治療決策積極性高。

2親友因素

親人和朋友是患者社會支持系統(tǒng)的重要組成部分。有親友同時參與不僅可以大大提高患者參與治療護(hù)理的積極性，同時，咨詢過其他親友疾病信息的患者參與治療決策的積極性也比只咨詢醫(yī)務(wù)人員的患者高。Bluman等報道，超過一半的乳腺癌患者在醫(yī)療護(hù)理決策中會尋求他人建議，在這些患者中，又有一半的患者會尋求配偶的建議。親友對患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的影響與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。大多數(shù)病情嚴(yán)重的患者在參與治療決策時強(qiáng)烈希望家人或朋友在場，并幫助自己作出主要決策。

親友對患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的影響還與文化有關(guān)。如Baek等一項研究證明，基于韓國人不希望患者知道癌癥的傳統(tǒng)，近一半晚期癌癥接受化療患者并不知道自己的病情以及化療的目的，患者在決策中處于被動狀態(tài)，親人則成為主要決策者。親友對患者決策的影響分為4種：勸阻型，幫助理解型，間接影響型，負(fù)面影響型。當(dāng)親友幫患者理解治療決策時，可減少決策沖突，當(dāng)親友對治療決策具有負(fù)面勸阻時，容易使患者陷入決策沖突。因此，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員評估患者參與醫(yī)療護(hù)理決策態(tài)度時，患者的社交背景為不可或缺的評估因素。

3疾病因素

3．1疾病性質(zhì)

疾病不同，患者參與醫(yī)療護(hù)理決策積極性會有所差異。如并發(fā)癥越多，病情越嚴(yán)重的患者，參與治療決策的積極性越低。前列腺癌和乳腺癌患者相對于其他癌癥的患者更愿意參與醫(yī)療護(hù)理決策。可能因為前列腺癌和乳腺癌相對于其他癌癥惡性程度低，患者對治療信心較足。還可能因為前列腺癌和乳腺癌受到社會廣泛關(guān)注，患者容易獲得準(zhǔn)確而豐富的信息與廣泛的社會支持。3．3．2疾病發(fā)生的時間患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的積極性會隨著時間的延長和病程的改變而改變。Vo－gel等研究了135例乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)在確診乳腺癌初期，患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的積極性低，但在手術(shù)6個月后，超過一半的患者表現(xiàn)出了較高的積極性。可能在確診初期，患者處于角色轉(zhuǎn)變初期，并未調(diào)整好自己應(yīng)當(dāng)以什么樣的態(tài)度參與醫(yī)療護(hù)理決策，短時間內(nèi)并不能深刻地理解關(guān)于疾病的相關(guān)信息，則先以被動的角色呈現(xiàn)；隨著時間的積累，對自己病情的了解，對待參與醫(yī)療護(hù)理決策的態(tài)度會逐漸積極。3．4醫(yī)務(wù)人員因素

4．1醫(yī)務(wù)人員感知

醫(yī)務(wù)人員是患者獲取疾病信息的主要來源。醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)與鼓勵對患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的積極性有著重要作用。Heisler等研究了127例糖尿病患者及其醫(yī)務(wù)人員，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與患者討論病情的積極性越高，咨詢時間越長，患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的積極性越好，越能達(dá)成決策共識。而很多醫(yī)務(wù)人員卻認(rèn)為自己并沒有足夠的時間來與患者交流病情、討論治療方案。當(dāng)患者感知醫(yī)務(wù)人員并沒有時間提供咨詢時，亦沒有意愿主動找醫(yī)護(hù)人員尋求咨詢。醫(yī)務(wù)人員在與患者的交流過程中，可使患者了解疾病信息，增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，從而提高患者參與治療決策的積極性，減少決策沖突。患者疾病信息匱乏，理解片面，是導(dǎo)致決策沖突的一個重要原因。

4．2交流技巧

良好的醫(yī)患溝通在患者參與治療決策中具有重要的作用。大多數(shù)患者希望可以和醫(yī)務(wù)人員最大限度地交流疾病信息，討論治療方案，但這并不等于說患者都可以作出正確的醫(yī)療護(hù)理決策。因此，使患者真正理解決策內(nèi)容很重要。缺乏溝通技巧是阻礙醫(yī)護(hù)患溝通的重要因素。如醫(yī)務(wù)人員使用學(xué)術(shù)語言，不能向患者提供足夠的信息，不能及時有效地對患者的問題作出反應(yīng)等。Giguère等研究得出，經(jīng)過決策溝通培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員可顯著提高患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的積極性。因此，醫(yī)務(wù)人員要學(xué)習(xí)決策溝通交流技巧。

4．3信任

信任在治療決策中扮演至關(guān)重要的角色。參與決策積極性太高的患者對醫(yī)務(wù)人員信任感較低，而積極性太低的患者更有可能盲目信任醫(yī)務(wù)人員。盲目信任更可能出現(xiàn)在女性、教育程度低、65歲以上的患者。就醫(yī)經(jīng)歷少的患者往往對醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出較高的信任，而經(jīng)歷過診療錯誤或就診經(jīng)歷多的患者，對醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出較低的信任感。良好的專業(yè)素養(yǎng)與豐富的醫(yī)療護(hù)理經(jīng)驗，良好的親和力與溝通能力均會增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感。一些患者會由于醫(yī)務(wù)人員的權(quán)威而對其產(chǎn)生信任，另一些患者會對熟悉的醫(yī)務(wù)人員信任感較強(qiáng)。而當(dāng)疾病缺少明顯的癥狀或者不同的醫(yī)務(wù)人員給予患者不同診療方案時，均會導(dǎo)致患者對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任感。信任醫(yī)務(wù)人員的患者不僅參與決策的積極性高，而且易與醫(yī)務(wù)人員達(dá)成決策共識，減少醫(yī)療護(hù)理決策沖突。

對策

近年來以患者為主的知情決策不斷增多。然而醫(yī)患關(guān)系中的特殊性不容忽視，即醫(yī)療過程中存在諸多不確定性，醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)知識的了解和認(rèn)知程度存在不對稱性。科學(xué)的決策亟需醫(yī)患雙方共同努力、相互理解。患者需要理解醫(yī)療本身的特殊性和不可預(yù)測性，與醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。而醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的態(tài)度，提高決策溝通技巧，盡可能地向患者提供準(zhǔn)確而豐富的信息，以使他們在醫(yī)療護(hù)理決策中作出明智的選擇。參與決策積極性低的患者，可能原因為對疾病的恐懼、自感知識缺乏，也可能是自我效能低。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)分析患者參與被動的原因，因地制宜，積極引導(dǎo)與鼓勵患者參與醫(yī)療護(hù)理決策，并在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，使醫(yī)患雙方對醫(yī)療護(hù)理決策達(dá)到共識，以實現(xiàn)患者社會的、法律的需求以及“以患者為中心”這一護(hù)理理念的專業(yè)需求。

綜上所述，患者自身、親屬、疾病及醫(yī)務(wù)人員等均可對患者決策產(chǎn)生不同程度的影響。鼓勵患者參與醫(yī)療護(hù)理決策不僅是法律、道德的要求，而且可以增強(qiáng)患者參與疾病治療的自主性與依從性，值得廣大醫(yī)務(wù)人員倡導(dǎo)和推崇。我國關(guān)于患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的研究剛剛起步，仍然存在一些問題值得探索和研究，如患者信息獲取對參與醫(yī)療護(hù)理決策的影響，患者參與醫(yī)療護(hù)理決策與患者依從性的關(guān)系，患者參與護(hù)理決策的可行性等。建議深入研究患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的相關(guān)因素，為減少決策沖突與提高患者治療依從性提供夯實的科學(xué)依據(jù)，保證患者接受高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

作者：袁一君顏美瓊單位：復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院上海市胸科醫(yī)院