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【關(guān)鍵詞】信息不對稱；醫(yī)患關(guān)系；道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)患溝通

隨著我國構(gòu)建社會主義和諧社會的步伐不斷前進(jìn)，如何進(jìn)一步改善民生，解決看病難、看病貴的問題已成為醫(yī)療改革道路上的瓶頸。與此同時，緊張的醫(yī)患關(guān)系讓仁心、良術(shù)變得如履薄冰，從醫(yī)鬧到專業(yè)醫(yī)鬧，再到傷人毀物事件，紛雜的社會環(huán)境嚴(yán)峻地考驗(yàn)著每一位臨床一線的工作者。因此，不斷增加的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)致使防御性醫(yī)療行為普遍存在于醫(yī)療行為中，已經(jīng)成為束縛醫(yī)務(wù)工作人員診療思想和技術(shù)創(chuàng)新與發(fā)展的原因之一[1]。綜合分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的諸多因素，不容忽視的一點(diǎn)在于醫(yī)療信息不對稱造成醫(yī)患之間溝通受限，為化解這一矛盾、改善就醫(yī)環(huán)境，本文分析了信息不對稱引發(fā)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀并對此進(jìn)行了簡要探討。

1醫(yī)患信息不對稱

概念的提出信息不對稱理論源于微觀信息經(jīng)濟(jì)學(xué)（economicsofinformation），主要研究不確定、不對稱信息條件下如何尋求一種契約和制度安排來規(guī)范當(dāng)事人雙方的經(jīng)濟(jì)行為。信息不對稱本屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，但由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和特殊性，使醫(yī)患信息高度不對稱成為了醫(yī)療市場的重要特征。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家Arrow指出[2]，醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處于信息不對稱狀態(tài)，從而使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。這種客觀存在的專業(yè)知識和醫(yī)療信息的不對稱性，使醫(yī)患雙方難以在同一平臺上平等、有效地溝通與交流，對于某些醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生起著不可估量的影響。

2醫(yī)療活動中信息不對稱的現(xiàn)狀

醫(yī)療服務(wù)市場有別有其他市場的重要特征在于醫(yī)患之間信息高度不對稱，并使患者在醫(yī)療活動中具有被動性。患者往往需要在各種良莠不齊的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中自主選擇自己認(rèn)為滿意的醫(yī)院，在此過程中必然帶有一定的盲目性；與此同時，患者同樣需要被動接受醫(yī)療服務(wù)中的各項(xiàng)內(nèi)容，如醫(yī)療檢查、治療處置和用藥等。在整個醫(yī)療服務(wù)過程中，患者很大程度上不知道自己診斷為什么病，不了解自己接受的檢查和治療，更不確定治好自己疾病所需的費(fèi)用。事實(shí)上，醫(yī)患雙方信息不對稱基本分為兩類：

2.1醫(yī)療活動中患者的逆向選擇性

所謂逆向選擇在經(jīng)濟(jì)學(xué)中指交易雙方擁有的信息不對稱，擁有信息不真實(shí)或擁有信息較少的一方傾向于做出錯誤的選擇。在醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)患雙方對于疾病的發(fā)病機(jī)制、診療方法、治療手段、療效的預(yù)期評估及治療費(fèi)用等方面的信息存在巨大差距，使擁有信息量極為有限的患者較易做出錯誤的選擇。第一，醫(yī)療服務(wù)市場中的醫(yī)療資源配置極不平衡，不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的配置水平相差較大。對于患者，由于信息的缺乏和自身的局限性可能會被某些虛假宣傳誤導(dǎo)，逆向選擇水平較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二，醫(yī)生的付出和回報(bào)嚴(yán)重不成比例，導(dǎo)致患者承擔(dān)一部分不必要的服務(wù)。

2.2醫(yī)療活動中的道德風(fēng)險(xiǎn)

道德風(fēng)險(xiǎn)是20世紀(jì)80年代經(jīng)濟(jì)學(xué)提出的一個經(jīng)濟(jì)學(xué)哲學(xué)范疇的概念，即人利用自己的信息優(yōu)勢，通過降低勞動努力或采取機(jī)會主義的行為來達(dá)到自我效用最大滿足的現(xiàn)象。其產(chǎn)生的根源在于人是理性的經(jīng)濟(jì)人，人們在選擇行動方案時會更多地考慮自身利益，并力圖使自我利益最大化[3]。

2.2.1患者的道德風(fēng)險(xiǎn)：相對于醫(yī)方而言，患者自身的信息，如病史的完整性、支付醫(yī)療費(fèi)用的能力、對治療活動的配合，以及自身實(shí)際健康情況等，患者作為醫(yī)療服務(wù)對象在這方面具有信息的優(yōu)勢[4]。目前，我國實(shí)施以醫(yī)保為載體的醫(yī)療保障制度，目的是補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用，保證人民獲得公平的醫(yī)療服務(wù)。但有些患者存在不同程度的騙保行為，如“一病多醫(yī)”或“一人醫(yī)保，全家用藥”等情況，這些行為使國家醫(yī)療保障的支出費(fèi)用不斷攀升，并且造成嚴(yán)重的醫(yī)療浪費(fèi)。另外，在實(shí)際工作中，由于各種原因嚴(yán)重拖欠醫(yī)療費(fèi)用的行為亦屢見不鮮。雖然醫(yī)院履行著第一時間不惜一切代價(jià)救治病患的神圣職責(zé)，但醫(yī)院每年承擔(dān)的因拖欠醫(yī)療費(fèi)用的開支不斷上升。無論是騙保還是故意拖欠醫(yī)療費(fèi)用，都體現(xiàn)了患者的某些不道德行為。

2.2.2醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療服務(wù)具有天然的壟斷性，醫(yī)療服務(wù)的提供者憑借這種天然的特權(quán)，在提供服務(wù)時掌握著服務(wù)的主導(dǎo)權(quán)和支配權(quán)，而患者很難進(jìn)行自主選擇。醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，使醫(yī)療服務(wù)的對象在接受醫(yī)療服務(wù)時，處于一種依賴、盲目和被動的地位[5]。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其收入在一定程度上與患者醫(yī)療費(fèi)用的支出呈正比，因此，可能出現(xiàn)給患者提供更多醫(yī)療服務(wù)的情況，這體現(xiàn)了醫(yī)生的某些不道德行為。

3醫(yī)療活動中信息不對稱的化解策略

3.1建立完善的信息公開制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

信息公開是建立在醫(yī)患雙方誠實(shí)互信基礎(chǔ)上的醫(yī)療制度，更是患者了解醫(yī)療信息的良好途徑。和諧的醫(yī)患關(guān)系是一種雙向、互動、雙贏關(guān)系，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的對立統(tǒng)一[6]。作為醫(yī)療活動主導(dǎo)的院方，應(yīng)最大限度地公開醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生信息、完善電子病歷記錄信息及設(shè)立的醫(yī)療信息咨詢和投訴機(jī)構(gòu)；作為醫(yī)療活動的受益者，患者應(yīng)為醫(yī)生提供有關(guān)病情的詳細(xì)信息，同時也應(yīng)規(guī)范自己的行為，做到誠信就醫(yī)。醫(yī)療信息公開制度的重要意義在于：首先，有助于增加醫(yī)患雙方的信息交流，最大限度緩解因信息不對稱造成的誤解和糾紛；其次，有利于打造醫(yī)院文化，突出醫(yī)者的人文關(guān)懷；最后，對于提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量具有積極的促進(jìn)作用。

3.2加強(qiáng)政府監(jiān)督，營造良好的醫(yī)療氛圍

醫(yī)療行業(yè)是一個需要在政府監(jiān)管下進(jìn)行市場競爭才能良性發(fā)展的公共行業(yè)[7]。醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)在于既是社會福利，又關(guān)系到個人利益，這就需要政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行積極正確的引導(dǎo)和規(guī)范。第一，政府應(yīng)強(qiáng)制立法，要求醫(yī)患雙方信息公開。信息公開不僅僅是醫(yī)院的義務(wù)，患者也要提供真實(shí)可靠的信息。對于醫(yī)務(wù)人員利用信息優(yōu)勢進(jìn)行過度醫(yī)療的行為，政府應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。第二，協(xié)調(diào)資源配置，規(guī)范醫(yī)療市場行為。目前，我國優(yōu)勢醫(yī)療資源大部分集中在發(fā)達(dá)的大城市和公立醫(yī)院，國家應(yīng)合理調(diào)配醫(yī)療支出，重點(diǎn)扶持中小城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以提高中小城市的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)水平。同時，政府應(yīng)鼓勵社會資源投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，支持有實(shí)力的民辦醫(yī)院發(fā)揮更大的作用。第三，合理整頓醫(yī)療市場，規(guī)范醫(yī)療行為。國家要嚴(yán)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場準(zhǔn)入關(guān)，堅(jiān)決清除不符合醫(yī)療衛(wèi)生資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，達(dá)到市場凈化的目的。醫(yī)療市場中虛假廣告的欺詐行為，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，對于這些不法行為政府應(yīng)給以嚴(yán)厲打擊。

3.3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善簽字制度

醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的前提，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在診療活動中與患者及家屬在信息方面、情感方面的交流，同時也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的有效途徑[8]。在美國，醫(yī)患溝通已成為醫(yī)生必備的臨床技能之一[9]。良好的溝通能增進(jìn)醫(yī)患之間的理解和交流，減少甚至消除信息不對稱帶來的不良后果，從而適應(yīng)現(xiàn)代新型醫(yī)療模式的要求。同時，作為醫(yī)院管理者應(yīng)把醫(yī)患溝通納入日常院內(nèi)管理制度，醫(yī)生在患者入院三天內(nèi)對患者檢查結(jié)果、疾病診斷、治療措施及預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用等患者及家屬關(guān)心的問題進(jìn)行客觀合理的溝通，完成醫(yī)生的告知義務(wù)，同時完成入院溝通記錄單、住院診治知情同意書、科危重患者授權(quán)委托書、病危（重）通知書、手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)操作知情同意書等溝通簽字，對于家屬提出出院或轉(zhuǎn)院、放棄搶救等要求均應(yīng)履行簽字手續(xù)，并按規(guī)定記錄在于病歷中。醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)定期組織檢查工作組、專家督導(dǎo)組到各科室進(jìn)行檢查與引導(dǎo)，并將醫(yī)患溝通記錄作為醫(yī)療質(zhì)量績效考評的一部分。

4結(jié)語

在信息極不對稱的醫(yī)療市場中，如何減少醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系對于認(rèn)真貫徹十八大黨中央提出的以人為本、全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建和諧社會具有重要的實(shí)踐意義。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場中信息的對稱與公開，關(guān)鍵在于醫(yī)患雙方相互尊重與信任，通過有效溝通解決醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的問題。面對不可調(diào)和的醫(yī)患矛盾，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡量做到有法可依、有章可循，科學(xué)、合理、規(guī)范地處理醫(yī)療糾紛。

作者：張凡；張明章；李曉慧；丁雙劍；劉浩然；徐俊哲 單位：承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院