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1老年醫學中傳統的醫學教育模式的意義

老年醫學綜合性強，所系病種繁多，全身各系統均可受累，且常常多種疾病同時發生于同一個體，并伴有多種并發癥，導致病情嚴重復雜，對醫生的基礎、臨床知識及技能等多方面的要求更加嚴格，要求其對各專科醫學有精準的把握且通曉老年人患病特點及治療方案。應用傳統教育模式，可以使得學生系統、全面了解掌握相關的理論知識。通過教師從解剖、組織、生理、病理生理、免疫等分析機體的老化、退行性變對疾病發生發展過程的影響，引導學生更好地理解和掌握老年疾病的特點，也可以應用典型案例，并對其進行分析，有針對性地進行分析討論。讓學生在實際案例中更好地理解掌握老年疾病特點，針對老年人疾病的特點，提出個性化的診治方案。這樣可以使得學生們從理論上更加理解老年疾病的特點。傳統的教學模式將理論知識完整的、系統的傳授給學生，其對學生采取的是一種"灌輸式"的模式，課堂上教師雖然竭盡全力將課本上的醫學知識講授給學生，但由于缺少學生的互動，一些生澀的內容往往得不到學生及時的反饋，理解效果較差，學生學習聽課的積極性也受到打擊，而一些即便容易理解的內容也往往由于印象不夠深刻成為過眼云煙。將書本知識視為不可更改的定論，把教學看成是知識從外到內的輸入，這就是傳統教學模式的弊端。在這種"灌輸式"教學模式中學生始終處于一種被動的地位，課堂上缺少臨床實際問題的討論，學生的理論知識即使很扎實，一旦遇到實際問題還是束手無策，即理論學習與臨床實踐脫節。并且傳統的教學模式通常一章內容由一名專業的老師負責，學習內容主要為本章的知識，很難將整個學科融會貫通，整個學科章節之間往往缺乏有機聯系，導致學生對知識的運用能力差，缺乏橫向思維及知識整合的能力。尤其是遇上老年科中病情復雜，多系統都存在功能障礙的老年患者，更加無法合理的做出判斷和處理。另外，隨著對老年疾病認識的深入，章節內容越來越多，課程有限，每節課只能講解有限的知識，僅通過課堂教學很難達到教學目的。

2老年醫學中pbl(Problem-BasedLearning)教學模式的意義

PBL教學模式最初于1956年被提出，1969年正式成型。1993年，PBL在世界醫學教育高峰會議中得到肯定，隨后在西方許多國家推廣開來。至1991年，美國70%的醫學院校開始采用PBL教學。1994年，英國曼徹斯特醫學院完全采用PBL模式進行教學。香港大學醫學院自1997年開始啟用PBL教學，迄今為止，該校一半以上的醫學教育都采用此法。1986年，PBL教學模式由上海第二醫科大學和西安醫科大學倡領進入中國內地，并逐漸被內地醫學高校認可。至今為止，全球約有1700多所醫學院校采用PBL教學模式，并被世界衛生組織及世界醫學教育聯合會等國際權威醫學教育組織大力推薦。PBL教學法注重學生能力的培養，而非僅僅是知識的傳授，首先由教師根據教學大綱的要求，以臨床病例為基礎設計出相關問題，有步驟地向學生提出，學生通過查閱文獻，將各學科相關的知識有機地整合在一起，經學生們經過自主探究、討論、協作來解決這些問題。由于把學習設置到典型的、有意義的醫學專題或臨床問題情景中，大大激發了學生們的學習興趣，提高了學生們的自學能力，有效的激發了學生的潛力和創造力。整個過程將各基礎學科及各系統臨床學科的相關知識貫穿于一個真實的病例中，通過病例學習疾病的發病特點、臨床表現、診斷標準及治療措施，訓練學生良好的臨床思路。PBL的教學理念將提出臨床實際問題作為學習醫學知識的途徑，認為教學過程中應"先問題，后內容"，學生可以通過解決問題而掌握抓住問題本質的方法。學習過程中學生是主體，教師只是引導者。一項研究顯示，與傳統教學組相比，PBL教學組課外學習時間明顯延長，學習興趣明顯增加，未來從事全科醫學的可能性有所提高，學生的自主學習能力、團隊協作能力、解決實際問題能力、批判性思維能力提高，溝通交流能力和信息管理的能力有所增強，期末考試成績有所提高，提示PBL教學方法能夠有效地提高教學質量。此外，有文章表明PBL教學法在兒科學、皮膚性病學、精神病學、及微生物學、免疫學等醫學教育中都有著重要作用。

但是，目前國內PBL教學模式在老年醫學教學的應用，仍然受到了一定的限制。首先，客觀條件受限。在我國，20世紀80年代初老年醫學才剛開始起步，由于專業師資不足，臨床教學實習基地缺乏，老年醫學專業的研究生在校期間根本沒有開展系統的老年醫學理論教育及臨床實習。在我國醫學院校，老年醫學多為選修課，往往不受學生們的重視，很難要求學生花大量時間、查閱大量資料。PBL教學方式在實際教學中很難進行應用推廣。其次，倘若學生們剛開始學習臨床課程，對于各學科的相互聯系的理論知識欠缺，如果只是強調學生解決問題的能力，忽略了基礎知識、基礎理論的學習，很難掌握這些知識連貫性、系統性。此外，我國醫學院校一直采用的傳統教學模式的教學，相對來說，學生們的自學能力不是很強。所以，在現階段的老年醫學的教學中，單純采用PBL的教學方式，難以收到良好的教學效果。

3傳統教學與PBL教學模式的結合

傳統教學及PBL教學模式各有利弊，尤其對老年醫學教學，不能單靠一種教學模式。在教學中將兩者綜合運用，靈活掌握，在針對老年疾病進行傳統教學的基礎上，結合PBL教學方式，可以發揮兩種教學模式的優勢，彌補各自的缺陷。學生在選修老年醫學這門課之前，已經學習了一些成年人相關疾病的知識。在傳統教學授課時，教師涉及的是老年人共性問題，講授的是老年疾病最常見、最可能發生的問題。由于老年人一人多病、隨著年齡各個臟器功能減退，受心理、精神因素影響非常大，使得老年疾病的病情變得非常復雜，治療中充滿著矛盾，如何制定合適的治療方案，比成年人更加困難。老年疾病往往表現為癥狀隱匿或不典型，比如，當老年人患有急性心肌梗死時，往往沒有表現為胸前區劇烈的疼痛，常常是在常規檢查或出現嚴重的并發癥時候才被發現。患者病情發展快，常常出現多種并發癥而導致死亡。隨著年齡的增長，主要臟器的功能減退，導致藥物嚴重的毒副作用。比如，一老年患者以急性心肌梗死收入院，我們知道抗凝抗血小板治療是非常重要的治療手段。而該患者患有嚴重的血小板減少癥，這給治療帶來非常大的困難。在這樣的情況下，如何找到治療中的平衡點是非常重要的。在老年醫學的教學中，可以通過傳統教學結合PBL教學模式將老年患者的疾病的特征，很好地傳授給學生。一研究通過檢索中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫和中國期刊全文數據庫，對比PBL與LBL相結合的教學法與單純LBL的教學效果，結果顯示兩種教學法相結合在理論成績與實踐考核等方面均優于傳統教學法。另一研究，通過在中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫、PubMed等數據庫中檢索有關文獻，得出PBL+LBL組理論考試成績和學習者滿意度明顯高于單純PBL組的結論，說明PBL+LBL雙軌教學模式在保持PBL優勢的同時,更有助于臨床醫學生理論知識的掌握。以上兩項研究說明傳統教學與PBL教學功能相輔相成，互相促進，在教學過程中可以將兩者想結合，改善老年醫學授課效果。

我們認為在老年醫學的教學中，采用傳統的教學方式與PBL教學模式相結合，可能會調動學生的學習積極性，在傳統教學模式中將老年疾病的特殊性、發病機制等共性問題進行講授，采用PBL的教學模式，通過具體典型的患者，設置問題，使學生充分理解老年醫學的特殊性。這樣可以使得學生將老年醫學理論與臨床實踐聯系有機地結合起來，培養了學生綜合分析問題及解決問題的能力。2種教學方法的結合應用，可以彌補各自教學模式的缺點。可能會成為老年醫學教學中一種指定推廣的教學形式。

作者：李瑞琳郝長寧石一沁黃婧娟段俊麗單位：上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年醫學