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［摘要］腭裂患者常常存在病理性語音，手術(shù)整復(fù)腭裂的一個重要目的是通過恢復(fù)患者腭咽部異常結(jié)構(gòu)和腭咽異常功能，從而恢復(fù)腭裂患者的正常語音。腭咽功能評估是評價腭裂術(shù)后效果和指導(dǎo)腭裂術(shù)式選擇的重要方法。本文就腭咽部結(jié)構(gòu)及功能的評估方法作一綜述，為臨床醫(yī)師選擇評估手段和手術(shù)方法提供參考。

［關(guān)鍵詞］腭裂；腭咽功能；影像學(xué)；評估

腭裂手術(shù)效果的評估包括語音評估和腭咽功能評估，語音評估因能直觀反映術(shù)后患者恢復(fù)情況，被普遍認(rèn)為是語音共振評估的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，常作為臨床醫(yī)師術(shù)后效果評估的標(biāo)準(zhǔn)之一［2］。但是不同臨床評估中心有不同的評估方法，且評估者很難區(qū)別不同的語音樣本，患者語音清晰度的不同等，這些均可影響語音評估結(jié)果，因此，評估結(jié)果帶有一定的主觀性。而儀器評估這種客觀性的評估方法則可部分消除評估者及評估方式的潛在偏倚，補充主觀評價的不足，但與語音評估比較則相對復(fù)雜，且增加了費用。這兩種方法各有利弊［3－6］。為了統(tǒng)一評估者的標(biāo)準(zhǔn)，可以運用儀器評估患者的腭咽功能，補充語音評估中的不足，本文就腭咽功能的儀器評估進(jìn)行概括和總結(jié)，包括鼻咽纖維鏡、X線熒光屏檢查、X線頭影測量法、超聲檢測、MRI及CT。以此為臨床工作中腭裂術(shù)后效果評估方法的選擇提供一定參考。

1影像學(xué)評估進(jìn)展

1．1鼻咽纖維鏡

鼻咽纖維鏡檢查由醫(yī)師將纖支鏡伸入患者鼻道置于腭的上緣，在患者靜息與實時發(fā)聲時對腭咽部進(jìn)行圖像獲取，從而明確患者連續(xù)發(fā)聲時腭咽部的運動狀態(tài)［7］。已有研究表明鼻咽纖維鏡檢查的結(jié)果與患者腭咽功能不全的程度緊密相關(guān)，此種方法可以評估患者腭咽閉合情況［8］。在鼻咽纖維鏡下，可以清晰的觀察到軟腭的運動，從而測量軟腭向咽后壁的最大位移值，同時可以測量咽后壁、咽側(cè)壁的最大運動位移，另外，也可觀察到腭咽部的裂隙，研究者將此裂隙分為5個等級，即0％（腭咽部閉合）、25％（腭咽部有較小裂隙）、50％（腭咽部中度裂隙）、75％（腭咽部較大裂隙）、100％（腭咽部裂隙非常大）。該種檢查方法被用于比較不同腭裂術(shù)式治療腭裂患者后，腭裂患者局部組織運動和形態(tài)恢復(fù)情況。Ferreir等［9］用鼻咽纖維鏡檢測腭裂Furlow術(shù)后與VonLangenbeck術(shù)后腭咽部結(jié)構(gòu)差異，其研究結(jié)果提示采用上述2種術(shù)式治療的腭裂患者的腭咽部結(jié)構(gòu)無差異。故鼻咽纖維鏡檢查可以根據(jù)觀察到的腭咽部結(jié)構(gòu)和腭咽部組織的運動情況，大概判斷患者腭咽閉合功能，此種評估方法的優(yōu)點是患者不需要接受射線，因此可利用這項方法進(jìn)行多次生物反饋訓(xùn)練。但是在此過程中，語音樣本的選擇及患者的配合有著重要意義。鼻咽纖維鏡是侵入性檢查，低齡兒童很難配合，故不適用于低齡兒童。并且由于軟腭的遮擋，此種方法獲取的圖像僅僅是一個軸面的圖像，盡管鼻咽纖維鏡非常直觀，但無法觀察深部的結(jié)構(gòu)及腭咽部的肌肉［10］。且實際觀察中也發(fā)現(xiàn)腭咽部存在裂隙的患者其語音清晰度也可能很好［11］，故鼻咽纖維鏡檢查尚需配合其他檢查才能完全反映患者的腭咽功能。

1．2X線電視熒光屏檢查

X線電視熒光屏檢查是一種觀察腭咽部結(jié)構(gòu)、運動的方法。為了提高對比度，先行咽部鋇餐造影，再將患者連續(xù)發(fā)聲時腭咽部各個不同方位包括內(nèi)側(cè)、前方、基底部的X線圖像透射至熒光屏上觀察［12］。軟腭結(jié)構(gòu)異常、咽后壁及舌的運動均可通過外在圖像清晰獲取。腭咽閉合的高度也可以通過與椎體高度的對比計算出來。基底面圖像與鼻咽纖維鏡所獲取的圖像相似，顯示的是軟腭與咽后外側(cè)壁的關(guān)系。此種方式還可以顯示腭咽結(jié)構(gòu)的閉合情況，因此常作為腭咽部異常的臨床診斷與治療后的評估方式［13］。已有很多學(xué)者用X線來進(jìn)行腭裂修復(fù)術(shù)后評估，可獲得腭咽部肌肉的運動情況，包括腭咽閉合狀態(tài)、軟腭運動長度、軟腭運動角度、腭帆提肌隆突點等［14－15］。有學(xué)者用此方法測量腭裂術(shù)后腭垂與硬腭的距離、靜息位時咽側(cè)壁之間距離及發(fā)聲時咽側(cè)壁之間距離，發(fā)現(xiàn)40例患者中有36例患者的腭咽部結(jié)構(gòu)在正常范圍之內(nèi)，從而表明X線熒光屏檢查可以應(yīng)用于腭裂術(shù)后的腭咽部結(jié)構(gòu)評估［15］。此種方法的優(yōu)點在于可以直觀對患者發(fā)聲時腭咽部的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察、從不同的層面進(jìn)行觀察、實時成像等。相對于鼻咽纖維鏡，此種方式無侵入性，但鋇餐的注射仍得不到兒童的配合［7］。而且由于投射影的存在，圖像很難被清晰辯認(rèn)，深部的肌肉組織輪廓顯示不清。盡管此種方式可以顯示不同層面的圖像，但這種以二維圖像描述腭咽部三維結(jié)構(gòu)的方法的精確性常常被過高估計了。所以在沒有條件采取其他儀器進(jìn)行腭咽部動態(tài)評估時，這種方法也不失為一種比較好的輔助檢測評估方法。但仍然需要配合其他檢查才能全面反映患者腭咽部的功能狀態(tài)。

1．3X線頭影測量法

X線頭影測量是X線照射，然后通過軟件來觀察靜息狀態(tài)下腭咽部的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。Pradhuman［16］用頭影側(cè)位X線片觀察正常人群的軟腭形態(tài)，并把軟腭形態(tài)分為6類：樹葉形、鼠尾形、臀形、直線形、S形及鉤形，并比較不同年齡、不同性別個體的軟腭長度、寬度、咽腔深度的差異，發(fā)現(xiàn)300例正常人群中，軟腭形態(tài)最常見的形態(tài)為樹葉形（占48．7％），最少見的形態(tài)為鉤形（占3．0％）；男性的軟腭長度、寬度、咽腔深度均高于女性；隨著年齡增長，軟腭長度、寬度、咽腔深度均增加。相對于其它方法，頭影側(cè)位X線片主要用于觀察顱面部骨生長情況和畸形，可以對患者的顱面畸形進(jìn)行測量，從而了解畸形的機制、性質(zhì)及部位，同時對軟組織也可進(jìn)行分析測量，以確定手術(shù)部位、方法，從而提高診斷及治療水平。頭影側(cè)位X線片適用于依從性較差的患者，且能根據(jù)顱面部的骨性標(biāo)志點來獲取鼻咽部軟組織的標(biāo)準(zhǔn)化信息。但偽影較多是這種方法的主要缺點，且患者需暴露于射線之中。此外，此種方法獲取的二維圖像用來評估三維結(jié)構(gòu)有一定的局限性［17］。

1．4超聲掃描

超聲掃描可用于咽外側(cè)壁解剖結(jié)構(gòu)的觀察。Ryan等［18］在1976年將超聲運用至腭咽功能不全的患者，記錄了患者在發(fā)兩個元音與六個輔音時咽側(cè)壁的運動，并提出了超聲可以應(yīng)用到腭咽部功能不全的評估中。非侵入性及無射線暴露是超聲掃描的優(yōu)點，但此種方法無法觀察到軟腭的結(jié)構(gòu)［14］。在其他檢測方法興起之后，近些年來很少學(xué)者運用此方法。

1．5計算機斷層掃描（computedtomography，CT）

CT掃描能提供患者靜息狀態(tài)下腭咽部軸狀面的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，獲取的圖像能更精確的顯示軟組織，且能顯示顱面深部結(jié)構(gòu)。有學(xué)者用CT來評估腭裂患者咽成形術(shù)后咽后壁瓣橫向收縮率，發(fā)現(xiàn)CT及其重建方法能精確測量咽后壁瓣寬度，并通過軟件計算咽后壁瓣橫向的收縮率，因此該方法可以輔助腭裂術(shù)前咽后壁的設(shè)計從而［19］提高手術(shù)效果。CT的缺點與頭影側(cè)位X線片相似，具有非常大的放射性損害，且在臨床操作中一般只提供二維圖像，如要獲取局部區(qū)域的三維圖像，則需要減少層厚，則掃描層數(shù)增加，掃描時間大大增加。若要獲得腭咽部的清晰圖像來用于測量，層數(shù)必須大幅度增加，否則用于測量的圖像的精確度則會降低［20－22］；另外，CT對軟組織密度分辨率及空間分辨率相對于MRI則較低，所獲得的圖像不適合精確測量。所以，CT在腭咽功能不全的評估中應(yīng)用較少［23］。

1．6（動態(tài)）核磁共振成像（magneticresonanceima⁃ging，MRI）

MRI是最近才出現(xiàn)的圖像獲取技術(shù)，因其對空間及對軟組織的高分辨率，且適用于各種不同層面的掃描而越來越受到重視。正中矢狀面圖像可以清晰顯示軟腭的長度、運動、伸展及腭咽閉合時咽后壁的前傾運動。冠狀面顯示咽的寬度及咽側(cè)壁在腭咽閉合中的形態(tài)。硬腭水平的軸狀面可顯示腭咽閉合的形態(tài)［24］。大量研究均采用MRI掃描腭咽部結(jié)構(gòu)，設(shè)定掃描參數(shù)為：①自旋回波掃描；②成像參數(shù)350andTE8／Fr；③掃描序列層厚4．0～5．0mm；④掃描序列層間隔2．0mm；⑤掃描視野24cm×24cm；⑥掃描時間為2～3min；⑦序列矩陣及該序列掃描激勵次數(shù)為256×160／2NEX［4，25］。通過頭部多層面的矢狀位掃描來獲得頭部正中矢狀面圖像，在此基礎(chǔ)上可測量軟腭長度、軟腭與咽后壁的距離等參數(shù)。在正中矢狀位時，作經(jīng)過軟腭隆起處與水平面呈58°左右的斜線，在此斜線邊緣連續(xù)掃描多個斷面的圖像，可獲得腭帆提肌的全長圖像，從而測量腭帆提肌等肌肉與水平面的角度及腭帆提肌的長度及厚度。Ettema等［26］運用MRI來測量腭帆提肌在靜息與發(fā)聲時的形態(tài)，發(fā)現(xiàn)在靜息時，男性的腭帆提肌起點之間距離及腭帆提肌長度小于女性，但腭帆提肌與水平面角度卻大于女性；且發(fā)聲時腭帆提肌的角度、長度及厚度要小于靜息狀態(tài)時，表明MRI是腭咽部結(jié)構(gòu)的評估有效方法之一。MRI的優(yōu)點是沒有離子輻射，可重復(fù)應(yīng)用［27］。

近來有學(xué)者采用動態(tài)MRI結(jié)合靜態(tài)MRI對患者發(fā)音進(jìn)行實時圖像獲取，因此可運用至腭裂患者的早期評估中［28］。缺點是代價較高，由于兒童依從性較差，很難測量年齡較小的兒童。有報道稱小于5歲兒童經(jīng)過檢測前的教育能克服恐懼、噪音及在較長時間內(nèi)保持安靜等，可以不使用鎮(zhèn)定劑而進(jìn)行檢測。許多學(xué)者［25－26，28］指出患者仰臥時由于重力使軟腭位置發(fā)生改變而造成誤差，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在重力作用下，軟腭厚度、長度、高度、腭帆提肌長度及與水平線角度等數(shù)據(jù)與站立時差異較小。筆者在應(yīng)用MRI獲得腭帆提肌圖像的過程中，發(fā)現(xiàn)要完整的獲取腭帆提肌全長的圖像是一個非常棘手的問題，因個體差異、仰臥位時頭部垂直軸的不同等，冠狀斜面與水平面的角度并非是絕對的58°，因此，有必要對腭咽部的結(jié)構(gòu)作三維重建，根據(jù)重建后的圖像來選擇能顯示腭帆提肌全長的冠狀斜面圖像，據(jù)此來測量腭帆提肌的各種數(shù)據(jù)，比較正常人和腭裂患者腭帆提肌之間，以及腭裂患者手術(shù)前后腭帆提肌之間的差異，從而指導(dǎo)腭裂手術(shù)對腭帆提肌的恢復(fù)具有重要意義。

2小結(jié)

研究者一直在尋找最理想的方法來評估腭咽功能，以精確評估腭裂患者術(shù)后的腭咽部功能并選擇最優(yōu)化的治療方案［29－33］。作為腭咽閉合功能評估金標(biāo)準(zhǔn)———語音評估受多種因素影響，比如鼻道阻力、口腔氣流壓力及呼吸運動等，因此其結(jié)果是具有較高的主觀性。有學(xué)者研究表明［34－35］，不同機構(gòu)的語音評估往往會對同一患者作出相反的評估結(jié)果。所以這些局限都需要通過語音評估結(jié)合儀器評估方法來解決。由于每種儀器評估方法都有自身的優(yōu)缺點，部分方法以二維圖像來描述三維結(jié)構(gòu)的局限性，部分方法所得出的結(jié)果是人為主觀信息等原因，而且有的評估方法在獲取圖像上并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故以上儀器評估方法的可信度仍然不高。早在1990年，Kushner等［36］就針對腭咽部異常提出了一個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于鼻咽纖維鏡檢測，但這個標(biāo)準(zhǔn)在不同機構(gòu)的應(yīng)用中的可信度很低。隨后，MRI被應(yīng)用到腭咽部結(jié)構(gòu)的測量，但目前尚無統(tǒng)一獲取圖像的標(biāo)準(zhǔn)。Maturo等［37］在2012年就提出將儀器評估與語音評估結(jié)合可以更準(zhǔn)確的評估腭裂患者的腭咽功能情況。Silver［7］預(yù)測在未來的腭咽部異常的評估中，MRI與語音評估的結(jié)合運用將會提高評估的準(zhǔn)確性。但在臨床診斷與評估的過程中，由于研究者觀察重點不一致和各種儀器研究無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以及受到研究機構(gòu)儀器設(shè)備的限制，準(zhǔn)確評估腭咽功能仍具有一定的難度，因而需要對各種儀器評估腭咽功能建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且選擇何種儀器對腭裂患者術(shù)前術(shù)后腭咽功能進(jìn)行評估仍需進(jìn)一步的研究。

作者：劉覓；何葦