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1資料與方法

1.1一般資料

本組共39例，其中男18例，女21例，年齡＜45歲12例，45～60歲22例，＞60歲5例。均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組SAP的臨床診斷和分級標準。其中SAPⅠ級11例，Ⅱ級28例。發病誘因膽源性最多為24例，非膽源性15例(其中酒精性7例，暴飲暴食3例，妊娠、腹部手術及不明原因誘發者5例)。

1.2臨床表現

入院時48.7％(19例)的病例血壓偏低或呈休克狀態，血清淀粉酶大于500U者占56.4％(22例)，血清鈣低于9mg／dl以下者占61.5％(24例)，白細胞計數均在1萬以上，腹腔穿刺30例，陽性者占86.7％，其淀粉酶均在1000U以上。全組病例均具有急性重癥胰腺炎的臨床癥狀和體征。

1.3治療方法

23例因無明顯繼發感染而采取非手術治療。主要包括：嚴密檢測心、肺、腎等重要器官或系統的功能，及早發現和治療其功能障礙；檢測血糖變化，合理利用胰島素；禁食、胃腸減壓、應用制酸藥物等使胰腺休息；用生長抑素抑制胰腺外分泌；積極擴容抗休克；糾正水電解質及酸堿平衡；腸外營養(TPN)或腸內營養(EN)支持；使用硫酸鎂、甘遂等導瀉以促進胃腸道功能恢復；預防性應用能通過血胰屏障并且對腸道常見菌有效的抗生素。

16例入院時已有繼發感染征象，并發膽石癥或嚴重腹膜炎而行手術治療。其中胰被膜切開、胰床松動加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗8例；胰被膜切開、胰床松動加胰腺壞死組織清除4例；胰被膜切開、胰床松動加膽囊切除2例；左、右大麥氏切口引流1例；累計腹膜后者同時聯合采用經后腰部腹膜后引流1例。

2結果

2.1非手術治療組

23例非手術治療病人中，并發休克2例，急性腎功能衰竭1例，腹腔內感染2例，胰腺假性囊腫3例，其中1例觀察6周后行中轉手術處理，該組無1例死亡。

2.2手術治療組

16例手術病人中有2例梗阻性膽道疾病患者治愈；1例膽源性重癥胰腺炎伴多器官功能損害，入院后急診手術，術后5小時死亡；1例酒精性患者術后因并發腹腔內感染而引起多臟器功能衰竭死亡；其余患者均治愈。

3討論

SAP是一種病因復雜、病情兇險的急腹癥，是一種呈瀑布樣發生的全身炎癥反應綜合征(SIRS)。SAP的病理分3期：急性反應期、感染期和殘余感染期。早期手術容易誘發創傷和急性應激反應，并使原有的血胰屏障破壞，加重局部和全身炎癥反應綜合征，且容易誘發感染，而SAP一旦感染其并發癥的發生率和死亡率將明顯增加，非手術治療則可能糾正SAP引起的一系列早期急性生理紊亂。非手術治療的重點是加強重癥監護，糾正血液動力學異常，營養支持，同時預防治療休克、肺水腫、呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(ARF)及胰性腦病等嚴重并發癥。具體方法包括：①大量補充液體，糾正水電解質紊亂和調節酸堿平衡，適當應用利尿劑(20％甘露醇)，以減少腹水，同時也可以排除體內的酶性物質。②應用新鮮血漿及白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，維持有效血循環的穩定。同時提供抗胰酶活性物質，減輕對全身各臟器的損害；并且給予低分子右旋糖酐或復方丹參改善胰腺的微循環也非常重要。③常規應用抗酶性物質的藥物，減少酶性物質的分泌，減輕其對局部的消化作用和對全身臟器的損害。④早期應用抗生素預防繼發感染。并給予吸氧，以提高患者的血氧濃度。⑤腹腔有大量滲液時作腹腔穿刺引流。

在非手術治療的過程中，也不能忽視手術治療，應嚴密觀察，如出現胰腺大片壞死，感染或形成胰周、腹膜后膿腫，治療效果不佳或病情進一步惡化時，應及時手術清除壞死組織和充分引流。胰腺實質壞死＞30％時，即使臨床上無明顯感染征象，也應考慮手術治療。在我院收治的39例病例中，非手術組中3例并發假性囊腫，其中2例經保守治療完全吸收，1例觀察6周后行手術處理，該組無1例死亡；手術組中兩例因并發多臟器功能損害而死亡，其余治愈。提示施行按不同病因及不同病期進行處理的“臨床綜合治療方案”，不僅可以提高治愈率，降低死亡率，而且也減少了并發癥的發生率，值得臨床推廣。