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【摘要】對(duì)成人股骨頭缺血性壞死修復(fù)與再造術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，評(píng)估該治療方法的有效性。［方法］對(duì)1986年11月到1997年3月接受股骨頭缺血性壞死修復(fù)與再造術(shù)治療的313例(382側(cè))患者進(jìn)行隨訪，平均年齡364歲(18～65歲)，根據(jù)Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期151側(cè)，Ⅲ期142側(cè)，IV期89側(cè)，術(shù)后平均隨訪121年(10～20年)，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，根據(jù)手術(shù)前后Ficat分期改變進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。KaplanMeier生存曲線以關(guān)節(jié)置換為終結(jié)點(diǎn)，對(duì)股骨頭修復(fù)與再造的生存率進(jìn)行分析。［結(jié)果］術(shù)后19髖(19／382，5％)改行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高(術(shù)前平均562，術(shù)后平均858)，臨床生存率為856％(341髖)，影像學(xué)生存率為754％。KaplanMeier生存曲線提示FicatlV期，激素性和酒精性以及55歲以上的患者遠(yuǎn)期生存率較低。［結(jié)論］針對(duì)不同程度、不同年齡以及不同病因的股骨頭缺血性壞死采用單純或聯(lián)合帶血管蒂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)與再造術(shù)，遠(yuǎn)期療效是滿意的，是青壯年股骨頭缺血性壞死患者保留股骨頭的有效治療方法。

【關(guān)鍵詞】股骨頭缺血性壞死修復(fù)與再造股骨頭生存率遠(yuǎn)期隨訪

Abstract［Objective］Toevaluatedtheclinicalresultsoftreatmentofosteoneerosisofthefemoralhead(ONFH)withrepairandreconstructionthroughlongtermfollowup［Methods］Atotalof313patients(382hips)operatedonfromNovember1986March1997whohadameanageof364years(range，18～65years)werereviewedretrospectivelyThehipswere151FicatandArletstageⅡ，142stageⅢ，89stageⅣAllpatientswerefollowedupforameanof121yrs(range，10～20yrs)andwereassessedclinicallyandradiologicallyaccordingtoHarrisscoringandvariationofFicatstagerespectivelyThepatientswereanalyzedbytheKaplanMeiermethodwithreplacementforanyreasonastheendpoint［Results］NinteenhipsunderwenttotalhipreplacementpostoperativelyPreoperativeandpostoperativeHarrisscorewere562and858Clinicalsuccessratewas856％andradiologicalsuccessratewas754％KaplanMeiersurvivorshipcurvesshowedtherewasalowerlongtermsurvivalonstageIV、abuseofhormonealcoluticindulgerandabove55yearsoldpatients［Conclusion］ThelongtermefficacyissatisfactorytobeconfirmedbyrepairandreconstructionintreatmentofosteonecrosisofthefemoralheadThisprocedurewillimprovethecurativeeffectofpreservingheadtreatmentofONFHandearlymiddleclinicalresultsbeingsatisfied

Keywords：osteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)；repairandreconstruction；longtermfollowup

股骨頭缺血性壞死最常見于青壯年，雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是這種疾病的一個(gè)確定的治療手段，但這項(xiàng)技術(shù)在這個(gè)群體中有較高的失敗率，因而，股骨頭缺血性壞死修復(fù)與再造治療方法成為這組病人中研究的熱點(diǎn)〔1〕。股骨頭缺血性壞死的修復(fù)與再造術(shù)近期療效滿意，但遠(yuǎn)期效果如何，一直是人們關(guān)心的問題。作者根據(jù)近年來的文獻(xiàn)，結(jié)合1986年11月到1997年3月收治并得以隨訪的313例(382側(cè))股骨頭缺血性壞死修復(fù)與再造的患者，進(jìn)行了回顧和總結(jié)。

1臨床資料

本組322例(394側(cè))，其中3例(4側(cè))術(shù)后死于其他疾病，3例(5側(cè))出國或遷居外地，3例(3側(cè))失訪，得到隨訪的313例(382側(cè))中男性180例(216側(cè))，女性133例(166側(cè))；年齡最大65歲，最小18歲，平均364歲(見表1)。病因：激素性81例(99側(cè))；外傷性79例(96側(cè))；酒精性35例(43側(cè))；特發(fā)性69例(84側(cè))；其它病因49例(60側(cè))，其中合并高脂血癥31例(38側(cè))，減壓病性18例(22側(cè))(表2)。按Ficat和AlertX線分期：Ⅱ期151側(cè)，Ⅲ期142側(cè)，IV期89側(cè)(表3)。術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分8～70分，平均562分。表1股骨頭生存按年齡分類

年齡(歲)側(cè)數(shù)置換例數(shù)占置換比例(%)占該年齡段比例(%)臨床生存率(%)18～2557236%35%965%26～3587355%34%966%36～4512210182%82%918%46～557113227%184%816%56～654527500%60%400%注：55歲以下年齡組的生存率明顯優(yōu)于55歲以上年齡組；第5組與前4組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜001，P=00086)表2股骨頭生存按病因分類注

：酒精性及激素性組的生存率明顯低于其它病因組為651%；此兩組生存率與其它組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜005，P=00068)表3股骨頭生存按疾病嚴(yán)重程度分類

2手術(shù)方法及術(shù)式選擇

采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，患側(cè)髖部墊高45°。髖前外側(cè)入路的切口以髂前上棘和髕骨外緣連線為軸線，取弧型切口，切口全長7～12cm，術(shù)中根據(jù)需要可適當(dāng)上下延長。

21帶旋股外側(cè)血管升支髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

部分切斷縫匠肌和股直肌起始部，將闊筋膜張肌向外拉開，筋膜下可見旋股外側(cè)血管升支主干。沿髂嵴方向分離直到闊筋膜張肌起始處，(髂嵴支較細(xì)，可連同臀中肌肌支一并帶上)。在髂前上棘外側(cè)取髂骨瓣轉(zhuǎn)移到股骨頭頸開窗處，填入股骨頭內(nèi)。共應(yīng)用157側(cè)。

22旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

在股直肌深面筋膜下找到旋股外側(cè)血管升支，解剖分離顯露臀中肌支，帶1cm肌肉袖切取大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移到股骨頭頸開窗處，嵌入股骨頭內(nèi)。共應(yīng)用54側(cè)。

23帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

在筋膜下分離出旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支。在前外側(cè)大轉(zhuǎn)子處，切取帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移到股骨頭頸開窗處，填入股骨頭內(nèi)，或在股骨頭負(fù)重區(qū)壞死病灶切除后將帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移到股骨頭殘端，以羊腸線縫合固定，共應(yīng)用70側(cè)。

24帶旋股外側(cè)血管降支骨膜支的股骨骨膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

向下延長切口后解剖出降支，在降支骨膜支發(fā)出后結(jié)扎降支，將帶降支骨膜支的骨膜直接轉(zhuǎn)移到股骨頭下開窗處，共應(yīng)用18側(cè)。

25帶旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

切開腹橫筋膜可見到旋髂深血管，在髂骨內(nèi)側(cè)面保留肌肉約05cm。以血管走行中心，切取骨瓣備用。也可切取骨膜帶少許骨組織，沿髂腰肌隧道，填入開窗的股骨頭內(nèi)。共應(yīng)用36側(cè)。

26其他術(shù)式

如在術(shù)前分析病人髖關(guān)節(jié)無嚴(yán)重?fù)p傷不用脫出股骨頭時(shí)，也可以設(shè)計(jì)采用髖外側(cè)入路，采用旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣及橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)股骨頭〔2〕。如整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合其他髖周骨(膜)瓣再造股骨頭(頸)〔3〕。大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨瓣重建股骨頭38髖；大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合帶升支及旋髂深血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移股骨頭頸部再造9側(cè)。

所有病例使用預(yù)防性抗生素，術(shù)后留置引流，術(shù)后皮牽引制動(dòng)，三周后CPM功能鍛煉，3個(gè)月后患肢漸進(jìn)性負(fù)重。所有隨訪病例，術(shù)前、術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年，以后每隔2年拍攝髖關(guān)節(jié)正位片(必要時(shí)加拍蛙式位)。采用Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中包括疼痛(滿分44分)，關(guān)節(jié)功能(滿分47分)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(滿分5分)，畸形(滿分4分)。定期隨訪行影像學(xué)評(píng)估，以確定是否有分期進(jìn)展。根據(jù)有無改行關(guān)節(jié)置換決定臨床成功率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用KaplanMeier法進(jìn)行生存分析，以任何原因所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)置換為截尾數(shù)據(jù)。繪制生存曲線，并做組間分析。

3結(jié)果

本組313例術(shù)后通過門診、家訪以及電話等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為121年(10～20年)。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，術(shù)后Harris評(píng)分不小于80分定義為臨床成功；根據(jù)Ficat骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，術(shù)后分期穩(wěn)定定義為影像學(xué)成功。本組術(shù)后19髖(19／382,5％，17例)于術(shù)后2～6年(平均32年)，因進(jìn)行性股骨頭塌陷或嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛或兩者兼有而改行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中FicatⅡ期占73％(4髖)，Ⅲ期占291％(5髖)，IV期占636％(10髖)，Ⅱ期病例的全髖關(guān)節(jié)置換率為26％，Ⅲ期為113％，IV期為393％。股骨頭得到重建的病例，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高(術(shù)前平均562，術(shù)后平均858)，臨床生存率為856％(見表1-3)，影像學(xué)成功率為754％(288髖)。根據(jù)術(shù)前Ficat骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期優(yōu)良率為974％，Ⅲ期為887％，Ⅳ期為607％(表3)在不同的病因中，酒精性和激素性的ONFH，術(shù)后髖關(guān)節(jié)保存率及髖關(guān)節(jié)功能改善情況較其它病因組為差(表2)；不同年齡的置換率及臨床成功率中55歲以上年齡組的臨床生存率明顯低于其它各組，有見表1。對(duì)本組中有條件的25例患者進(jìn)行了單側(cè)股骨頭手術(shù)前后數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，顯示目標(biāo)血管術(shù)后行向股骨頭頸開窗處，術(shù)后股骨頭有造影劑充盈。

典型病例：患者男35歲，29歲，無明顯誘因出現(xiàn)右髖疼痛4年，伴跛行2個(gè)月，X線示右股骨頭缺血性壞死(圖1)，DSA示股骨頭血供中斷(圖2)，Harris評(píng)分為458分。于1997年3月行帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后隨訪十年X線顯示股骨頭輪廓清晰(圖3)。DSA示股骨頭血供充盈(圖4)，Harris評(píng)分為853分。圖1術(shù)前X線右股骨頭缺血性壞死Ⅱ期，股骨頭表面欠光滑，有囊性變圖2術(shù)前DSA示股骨頭血運(yùn)中斷圖3術(shù)后10年X線顯示股骨頭輪廓清晰，囊性變消失圖4術(shù)后10年DSA示股骨頭輪廓清晰，股骨頭區(qū)血供豐富

生存分析

應(yīng)用KaplanMeier法進(jìn)行生存分析，以任何原因所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)置換為截尾數(shù)據(jù)。隨訪期該組病例存活率是856％，其中FicatⅡ期生存率為974％；FicatⅢ期生存率為887％；FicatⅣ期生存率為607％；其中FicatⅡ期與FicatⅢ期生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=00723)，F(xiàn)icatⅣ期與FicatⅡ、Ⅲ期比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<001，P=00054)(圖5)。根據(jù)不同年齡進(jìn)行分組的生存曲線(圖6)；按不同病因進(jìn)行的生存分析(圖7)。

4討論

對(duì)于股骨頭缺

血性壞死的修復(fù)與再造，目前方法較多，如髓芯減壓、截骨術(shù)、游離植骨及各種帶血運(yùn)、不帶血運(yùn)骨移植等。對(duì)于FicatⅠ期的髓芯減壓和FicatⅣ期的關(guān)節(jié)成形術(shù)已經(jīng)被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受〔4〕。對(duì)于FicatⅣ期的病例因已出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，目前國內(nèi)外趨于一致的意見為進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔5〕。目前治療爭(zhēng)議主要集中在FicatⅡ、Ⅲ期的治療選擇上。帶血管蒂的骨移植比起傳統(tǒng)的骨移植修復(fù)骨缺損有優(yōu)勢(shì)已被公認(rèn)。魏開斌等〔6〕通過臀中肌骨瓣治療成人股骨頭壞死進(jìn)行治療，經(jīng)過平均5年8個(gè)月的隨訪，優(yōu)良率為816％。但此術(shù)式要求較高的顯微外科技術(shù)，手術(shù)時(shí)間長對(duì)供區(qū)的損傷亦較大，但比較單純截骨術(shù)和無血供的骨移植成功率更高。作者應(yīng)用的帶血運(yùn)的骨瓣移植或轉(zhuǎn)移，在死骨清除的基礎(chǔ)上引入帶有可靠血液供應(yīng)的自體骨移植，既可重建壞死股骨頭的血運(yùn)，又能發(fā)揮移植骨的支撐和骨誘導(dǎo)作用，同時(shí)手術(shù)操作簡化，不存在血管吻合后可能出現(xiàn)的諸多問題，對(duì)供區(qū)影響小，術(shù)中對(duì)壞死骨清除徹底，對(duì)部分愈后不佳的患者亦不影響二期關(guān)節(jié)置換治療。Eisenschenk等〔9〕應(yīng)用帶旋髂深血管髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療得到隨訪的40例患者臨床優(yōu)良率為925％。本組中FicatⅡ、Ⅲ期病例的臨床生存率分別達(dá)到969％和884％，在術(shù)后改行人工全髖關(guān)節(jié)置換的病例中該兩期所占比例及關(guān)節(jié)置換率都明顯少于IV期病例，表明帶血管蒂的骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移的方法是這一階段骨壞死病例保留股骨頭外科治療的有效方法。圖5KaplanMeier生存曲線提示FicatⅡ期生存率為974%；FicatⅢ期生存率為887%；FicatⅣ期生存率為607%；其中FicatⅡ期與FicatⅢ期生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=00723)，F(xiàn)icatⅣ期與FicatⅡ、Ⅲ期比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜00001，P=00154)圖6不同年齡KaplanMeier生存曲線提示18～25歲生存率為965%；26～35歲生存率為966%；36～45歲生存率為918%；46～55歲生存率為816%；56～65歲生存率為400%；其中前3組生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=00854)，第4與前3組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜005，P=00199)；第5組與前4組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜001，P=00086)圖7不同病因KaplanMeier生存曲線提示外傷性生存率為為969%；特發(fā)性生存率為940%；高脂血癥性生存率為869%；減壓病性生存率為864%；激素性生存率為785%；酒精性生存率為651%；其中上4組生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=00987)，下兩組生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=00852)，下兩組生存率為前4組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜005，P=00068)針對(duì)股骨頭缺血性壞死的修復(fù)與再造的遠(yuǎn)期臨床隨訪作者提出以下觀點(diǎn)：

41本組FicatⅣ期中股骨頭壞死范圍較大或關(guān)節(jié)軟骨面破壞嚴(yán)重的病例，單獨(dú)應(yīng)用大轉(zhuǎn)子骨瓣或聯(lián)合髖周其他骨(膜)瓣進(jìn)行股骨頭的修復(fù)與再造，成功率雖僅有607％，在臨床中應(yīng)用此系列術(shù)式應(yīng)慎重權(quán)衡考慮，當(dāng)考慮到青壯年病人進(jìn)行人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)所面臨的巨大心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，仍不失為一種選擇。

42本組56歲以上年齡組由于股骨頭修復(fù)與再造術(shù)后，其再造股骨頭的生存率較低，只有40％，考慮到老年人骨質(zhì)疏松，骨小梁寬度減小，骨小梁變細(xì)，骨小梁密度降低，松質(zhì)骨體積下降，易致骨小梁顯微骨折發(fā)生，即使顯微骨折發(fā)生的速率恒定，但因骨細(xì)胞存活能力下降，骨小梁表面骨吸收活動(dòng)明顯活躍，顯微骨折的愈合能力隨之下降，導(dǎo)致未愈合的顯微骨折累積增加。而由于股骨頭修復(fù)與再造的愈合是一個(gè)類似于骨折愈合的病理過程，因此作者不主張對(duì)56歲以上的患者進(jìn)行股骨頭缺血性壞死的修復(fù)與再造。

43本組激素性與酒精性股骨頭缺血性壞死組，其再造股骨頭的生存率亦較低，分別只有785％和651％。兩種造成股骨頭缺血壞死的病因是由于大量的酒精或激素導(dǎo)致脂代謝紊亂，過氧化脂引起細(xì)胞膜的重度損傷，導(dǎo)致局部缺血，同時(shí)過氧化脂質(zhì)和酒精及其代謝產(chǎn)生的直接細(xì)胞毒性作用，使缺氧狀態(tài)下的骨細(xì)胞發(fā)生不可逆性改變，骨細(xì)胞發(fā)生脂肪變性壞死，空骨陷窩增多，進(jìn)而股骨頭髓內(nèi)脂肪物質(zhì)增多，從而使骨內(nèi)壓增高，造成惡性循環(huán)使缺血加重。同時(shí)當(dāng)周圍循環(huán)中的脂肪物質(zhì)增多，聚集成脂肪球，則易栓塞于股骨頭軟骨下血管，而且酒精和激素也會(huì)造成維生素D代謝紊亂，成骨能力降低，發(fā)生骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)軟骨下微骨折，引起局部骨內(nèi)壓升高。另外，酒精可降低機(jī)體保護(hù)性疼痛反應(yīng)，在應(yīng)力作用下出現(xiàn)按應(yīng)力分布的壞死灶，因此激素性與酒精性股骨頭缺血性壞死的患者必須去除病因，而應(yīng)戒酒或停用激素半年以上方可進(jìn)行股骨頭修復(fù)與再造的系列手術(shù)。

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