本站小編為你精心準(zhǔn)備了醫(yī)學(xué)生皮科思維的培育參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

進(jìn)行真實病例以問題為中心（PBL）的教學(xué)改革

1969年HowardBarrows教授創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式。即在教師的指導(dǎo)下，以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法。筆者也將這一教學(xué)方法引入皮膚科見習(xí)課中。通過臨床的真實病例所呈現(xiàn)出的病情及變化，引導(dǎo)學(xué)生從復(fù)雜的病情中，通過臨床思維，運用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，作出正確的診斷，并制定治療方案。在這一過程中，以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，突破了傳統(tǒng)的教學(xué)思想和模式，實現(xiàn)了由以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變。例如討論“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”時，在討論前首先進(jìn)行病例見習(xí)，事先選擇具有代表性的典型病例，以小組為單位，分別進(jìn)行病史采集和體格檢查，學(xué)生就其診斷、鑒別診斷、下一步需做的檢查以及治療方案、預(yù)后等問題進(jìn)行討論。在討論過程中教師僅做啟發(fā)性提問及引導(dǎo)，并對學(xué)生的討論進(jìn)行點評和總結(jié)，通過PBL教學(xué)方法，學(xué)生們充分了解到系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個臨床表現(xiàn)復(fù)雜的自身免疫性疾病，診斷要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，同時，治療上應(yīng)根據(jù)病情的輕重選擇不同的治療方法。PBL教學(xué)充分體現(xiàn)了學(xué)生的主體性，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力和解決問題的方法，發(fā)揮了八年制醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力和思維能力強(qiáng)的優(yōu)點，獲得了很好的教學(xué)效果。

培養(yǎng)全面的臨床思維能力

臨床思維是醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀和各項檢查指標(biāo)，結(jié)合已有的理論知識，經(jīng)過大腦加工，得出診療方案的過程，是臨床診治的前提和基礎(chǔ)，只有掌握科學(xué)的臨床思維，才能指導(dǎo)醫(yī)師的診斷和治療，體現(xiàn)醫(yī)師的診療水平。

1順向思維法

順向思維法是指從已知狀態(tài)出發(fā)，利用某種規(guī)則不斷達(dá)到新的狀態(tài)，直到目標(biāo)狀態(tài)，從而揭示事物本質(zhì)的思維方法。在臨床教學(xué)工作中，學(xué)生從病史詢問至體格檢查，實驗室檢查，直至逐漸接近正確的診斷，選擇合理的治療方案的過程，就是一個典型的順向思維過程。以帶狀皰疹教學(xué)為例，以發(fā)病的季節(jié)，患者經(jīng)歷“前驅(qū)期”、“發(fā)疹期”、“恢復(fù)期”的典型臨床經(jīng)過，在一定的神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生不規(guī)則的紅斑，繼而出現(xiàn)群集的丘皰疹、水皰，并伴有神經(jīng)痛。確定診斷為帶狀皰疹后，采取止痛、抗病毒、理療及對癥支持治療，防治并發(fā)癥等。學(xué)生在經(jīng)歷這樣多次訓(xùn)練之后，掌握了疾病發(fā)展的規(guī)律，提高了對于疾病的認(rèn)識和處理水平，也掌握了臨床診療的基本技能。

2逆向思維法

醫(yī)學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)，通常是按照基礎(chǔ)到臨床，從疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、體征及診治方法的順序進(jìn)行，醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)識是從原因到結(jié)果的過程。然而，臨床上許多疾病往往具有不典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過，在同一患者身上存在錯綜復(fù)雜的疾病，常有著多種主訴、體征，此時醫(yī)師對疾病的認(rèn)識是綜合、高度集中和提煉的過程，認(rèn)識和思維的方向是從結(jié)果到原因，不同于前面所說的“課堂”教學(xué)中“正向、條理”的特點。因而應(yīng)用逆向思維方法去理解這個疾病的病理、生理學(xué)過程及推測起病原因，在疾病診斷的過程中有著重要的意義。可以根據(jù)已有的信息和經(jīng)驗，先進(jìn)行試驗性治療，對相應(yīng)治療的評價，也應(yīng)有一個逆向思維的過程。治療有效時再回過頭來確定診斷，從治療效果反向去推斷對疾病診斷的正確性。例如，在臨床中結(jié)節(jié)性血管炎的患者部分與結(jié)核感染相關(guān)，雖然患者的臨床表現(xiàn)、皮膚病理學(xué)檢查、PPD檢查缺乏結(jié)核感染的相關(guān)表現(xiàn)，但是在常規(guī)治療無效的情況下，仍然可以采用診斷性抗癆的治療方法，如果治療效果好，可以反向推斷患者的結(jié)節(jié)性血管炎與結(jié)核感染的相關(guān)性。通過教學(xué)中類似病例的討論，引導(dǎo)學(xué)生換一個角度去思考問題，靈活處理臨床相關(guān)問題。

3橫向思維方式

又稱發(fā)散式思維。這是一種真正創(chuàng)造性的思維方式，它不是過多地關(guān)注事物的確定性，而是考慮多種選擇的可能性，在這個過程中，常常需要提出新觀點。進(jìn)行創(chuàng)造性的思維，對于臨床工作及科研有重要的意義。見習(xí)中，醫(yī)學(xué)生往往在病例分析中單刀直入的診斷為某種疾病，只對某種疾病的病理生理學(xué)過程進(jìn)行了解，而忽視對一類疾病的掌握。因此，帶教中不應(yīng)只注重培養(yǎng)學(xué)員對某個病例的診斷正確與否，而應(yīng)重在培養(yǎng)學(xué)員掌握每類疾病的共同特點及鑒別要點，例如臨床上以水皰為主要表現(xiàn)的疾病種類繁多，常見的有水痘、帶狀皰疹、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、蟲咬皮炎等，不同疾病好發(fā)人群、起病方式、水皰的分布、排列、伴隨癥狀等各不相同，針對某個病例先進(jìn)行發(fā)散式的分析，最終再結(jié)合實驗室、病理學(xué)檢查等整合得出診斷的思維模式。通過發(fā)散性思維的培養(yǎng)，擴(kuò)大學(xué)生的視野，同時培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。

循證醫(yī)學(xué)思維和方法的培訓(xùn)

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine，EBM）是20世紀(jì)80年代逐漸發(fā)展起來的一種新理念和新學(xué)科，DavidSackett把循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結(jié)合制訂出患者的治療方案”。

其核心思想是提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，遵循科學(xué)依據(jù)，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，并已為越來越多的臨床醫(yī)生所關(guān)注和接受。循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展壯大，對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)提出了巨大挑戰(zhàn)，改變著傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，促使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實踐模式發(fā)生巨變。八年制醫(yī)學(xué)生作為未來的高端醫(yī)學(xué)人才，在臨床見習(xí)中，筆者在強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗的同時，引導(dǎo)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)和處理皮膚科醫(yī)療實踐中出現(xiàn)的各種問題，以這些問題為中心，將循證醫(yī)學(xué)方法引入教學(xué)實踐，師生共同尋找科學(xué)的證據(jù)，探討解決問題的方法，實現(xiàn)教學(xué)相長，提高學(xué)生的素質(zhì)和能力。

例如帶狀皰疹是臨床上一種常見病毒感染性的皮膚病，關(guān)于疾病早期使用糖皮質(zhì)激素的問題，目前仍然存在一定的爭議。筆者帶領(lǐng)學(xué)生通過數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)資源及專門的循證醫(yī)學(xué)期刊查找最佳證據(jù)，通過讀書報告的形式進(jìn)行匯報。在這一過程中引導(dǎo)學(xué)生領(lǐng)會EBM的思維方法，學(xué)會使用循證方法思維。使學(xué)生樹立終身教育觀念，使學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動參與者，最終將經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)知識很好地結(jié)合，從而指導(dǎo)臨床實踐。

臨床科研思維的培養(yǎng)

開發(fā)八年制醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力、提高其綜合素質(zhì)必須加強(qiáng)臨床科研能力的培養(yǎng)，當(dāng)今社會，醫(yī)學(xué)知識快速更新，醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)的以教材為主要內(nèi)容的學(xué)習(xí)方法已經(jīng)不能完全滿足八年制醫(yī)學(xué)生見習(xí)培養(yǎng)的要求，迫切需要在臨床實踐中提出問題，解決問題，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。

在臨床見習(xí)中，筆者與學(xué)生探討皮膚科臨床中關(guān)注的熱點和難點問題，穿插講解各種皮膚疾病的最新研究進(jìn)展，引導(dǎo)學(xué)生從各種疾病的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)問題，并啟發(fā)學(xué)生針對某個假定臨床現(xiàn)象進(jìn)行機(jī)制探討，通過文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，提出相關(guān)的研究方法，形成較完善的理論體系和假說。例如臨床上不同的SLE患者可能出現(xiàn)不同的臨床癥狀，探究其內(nèi)在的原因，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種遺傳因素與環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致的多基因疾病，臨床表型的不同可能與基因型及環(huán)境因素的不同有一定的關(guān)系，因此可以將基因型的分析及環(huán)境因素的調(diào)查與患者的臨床表型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的關(guān)系。通過臨床科研思維能力的培養(yǎng)，使學(xué)生更敏銳地意識到臨床醫(yī)學(xué)急需解決的問題，同時將科學(xué)工作方法運用到臨床實踐中去，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

總之，八年制醫(yī)學(xué)教育是目前培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的重要方式。在皮膚科臨床見習(xí)階段，應(yīng)通過多種教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生全面的臨床思維、循證醫(yī)學(xué)思維能力，并將臨床科研思維貫穿于臨床教學(xué)之中，充分調(diào)動八年制學(xué)員的自我能動性，激發(fā)學(xué)員探索未知的熱情，為以后進(jìn)入臨床實習(xí)、確定專業(yè)和研究方向及從事日后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

作者：游弋秦永杰閻衡翟志芳楊希川沈柱單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部研究生處