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［摘要］目的探討應(yīng)用精益管理模式規(guī)范重癥監(jiān)護病房（icu）探視管理，對提高探視期間患者滿意度的效果評價。方法選取2016年3—5月前往探視的家屬44例為實施前組，2016年8—10月前往探視的家屬45例為實施后組。運用精益管理的思維和工具，通過走現(xiàn)場、繪制探視流程圖找出問題的關(guān)鍵節(jié)點，用魚骨圖和帕累托圖找出影響主因，對主因采取“三定”改善措施，隨機發(fā)放患者探視滿意度調(diào)查表，統(tǒng)計實施前后患者家屬滿意度及醫(yī)生被動呼叫交代病情率。結(jié)果通過實施精益管理，實施后組醫(yī)生被動呼叫交代病情率較實施前組明顯降低，患者家屬探視滿意度較實施前組明顯上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)論運用精益管理模式優(yōu)化了ICU探視管理，有效提高了探視滿意度。

［關(guān)鍵詞］精益管理；重癥監(jiān)護病房；探視管理；流程改善

重癥監(jiān)護病房（ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室，其探視制度尚無統(tǒng)一標準［1］。為了實行人性化管理，滿足家屬看望患者、患者能得到家屬陪伴的愿望，以及醫(yī)生向家屬交代病情并商定進一步的治療方案，科室采用限制性探視制度［2］。家屬在有限的探視時間里，不僅想看到患者有沒有得到護士良好的照顧，也更想看到醫(yī)生了解患者的病情、診斷和治療情況。在探視期間常出現(xiàn)家屬找醫(yī)生了解病情、醫(yī)生找家屬交代病情、護士不清楚醫(yī)生在哪個床位等問題，導(dǎo)致家屬等待時間長，醫(yī)生、護士往返頻率高，影響醫(yī)患溝通的和諧，也使探視體驗大打折扣。結(jié)果是家屬、醫(yī)生、護士都不滿意。在這樣封閉、限制的條件下，應(yīng)如何使家屬探視更滿意，是值得思考解決的問題。精益思想是20世紀90年代由WOMACK等［3］提出，至今由于其先進的管理理念，逐漸應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)。精益管理就是以最小資源投入，包括人力、設(shè)備、資金、材料、時間和空間，創(chuàng)造出盡可能多的價值，為顧客提供新產(chǎn)品和及時的服務(wù)［4－5］。作者采用精益醫(yī)療［6］的理念，將精益管理模式運用到探視管理中來思考問題的解決方案，探索實踐的可行性，通過發(fā)放調(diào)查問卷，走現(xiàn)場，實現(xiàn)醫(yī)、護、患共同探討及思索，讓探視得到改善。讓患者的封閉病情敞開，讓家屬的封閉之心打開，讓封閉的環(huán)境變成開放的環(huán)境。通過改善、提高家屬探視期間交代病情的滿意度，使醫(yī)、護、患溝通更順暢，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本科是三級甲等醫(yī)院的綜合ICU，選取2016年3—5月前往探視的家屬44例為實施前組，2016年8－10月前往探視的家屬45例為實施后組。實施前組中男28例，女16例；年齡22～68歲，平均（45．34±11．61）歲。實施后組中男23例，女22例；年齡26～70歲，平均（47．33±13．22）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。1．2研究方法1．2．1精益管理實施1．2．1．1組建精益團隊本科組建了一支由10名成員組成的精益小組，科室主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)、主治醫(yī)生3名，護理組長3名，護士2名。項目開展前對精益小組成員進行基本精益管理培訓(xùn)，并進行不同分工。為了更真實準確地評估探視過程中所存在的問題，項目組采取一對一的現(xiàn)場觀察，從探視開始，分兩條線同時記錄觀察醫(yī)生、家屬在探視過程中的活動情況，針對探視過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行時間上的記錄，要求數(shù)據(jù)客觀、真實。1．2．1．2繪制價值流程圖，找出問題環(huán)節(jié)通過文獻調(diào)查和小組討論，確定本次流程的起點為探視時間開始，家屬進入探視，終點為探視時間結(jié)束，家屬離開病房。現(xiàn)場觀察分為兩組，每組4例，一組對8例患者家屬探視流程進行現(xiàn)場跟蹤，1名成員記錄每一個步驟及時間，其他成員記錄流程中的問題和各自所見。另外一組對4名醫(yī)生在探視過程中進行現(xiàn)場跟蹤，1名成員記錄每一個步驟及時間，其他成員記錄流程中的問題和各自所見。根據(jù)現(xiàn)場觀察記錄，繪制家屬探視價值流程圖，將每個成員記錄的問題在圖中標記，通過統(tǒng)計找出需要改善的問題環(huán)節(jié)為醫(yī)生向患者家屬交代病情的部分。項目組通過現(xiàn)狀觀察和記錄發(fā)現(xiàn)，患者家屬探視時間不一，有的家屬在探視開始20min后才到達科室，到達的第一時間就是找醫(yī)生了解病情；醫(yī)生為患者家屬交代病情的時間長短不一，1～36min，同時存在多個患者家屬逐個問詢醫(yī)生的情況，導(dǎo)致醫(yī)生反復(fù)交代病情。這些問題嚴重影響醫(yī)、護、患溝通的和諧，也影響患者與家屬相處的寶貴時光，使探視體驗大打折扣，患者家屬滿意度低。1．2．1．3數(shù)據(jù)收集，找出問題主因針對問題環(huán)節(jié)，作者用魚骨圖對影響因素進行一一剖析，同時為了更真實、持續(xù)地反映問題情況，現(xiàn)場收集影響因素的發(fā)生次數(shù)，結(jié)合問卷調(diào)查，對影響因素進行頻率統(tǒng)計，使用帕累拉圖進行排序，找出引起問題的主要原因。1．2．1．4制定改善措施針對影響主因，改善措施如下，（1）定心：首先，暖心電話人性化。對于病情重、不穩(wěn)定或需要特殊檢驗、檢查的患者，在上午查房后，主管醫(yī)生主動給家屬打電話，溝通患者目前的情況，讓家屬在家也能安心。其次，用心交接制度化。對于下夜班、出門診的主管醫(yī)生，需要把其負責(zé)的患者病情及家屬特別關(guān)注的問題與值班醫(yī)生進行口頭和書面交接。（2）定時：制定每個病房交代病情的具體時間，交代時間具體化對于家屬、醫(yī)生、護士三方可以做到心中有數(shù)。（3）定標準：把交代項目標準化。根據(jù)家屬最關(guān)心的問題，以及醫(yī)生需交代病情的內(nèi)容制定標準。這樣可以保證醫(yī)生更充分、更全面地做好準備。1．2．2評價指標1．2．2．1醫(yī)生被動呼叫交代病情率每天醫(yī)生被動呼叫交代病情率＝每天家屬或護士去找醫(yī)生交代病情的次數(shù)／（每天主動交代病情次數(shù)＋被動呼叫交代病情次數(shù)）。1．2．2．2探視滿意度采用自制的探視滿意度調(diào)查表對患者家屬的滿意度進行評價。內(nèi)容包括環(huán)境、護理、醫(yī)療等共13項內(nèi)容。每項1～5分，最終得分相加統(tǒng)計滿意度（總分以百分制計算，96～100分為滿意，0～＜96分為不滿意）。1．3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS23．0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1實施前后醫(yī)生被動呼叫交代病情率比較實施后組醫(yī)生被動呼叫交代病情率較實施前組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表1．2．2實施前后患者家屬探視滿意度比較實施后組患者家屬探視滿意度較實施前組明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

3討論

精益思維的核心是以患者為中心［7］。精益服務(wù)遵循的6點原則［8－11］：不浪費患者時間，完全解決患者問題，為患者準備其所需的物品，在患者需要的地方體現(xiàn)價值，在患者需要的時間為其提供服務(wù)，在問題需要解決時盡可能減少患者的決策選擇。作者引用精益管理理念，嘗試運用精益管理的方法和工具，在原有人力物力資源的基礎(chǔ)上，在不增加任何資源的條件下［12］，以在有效的探視時間內(nèi)為患者及家屬提供最大化價值為目標開展本項目。經(jīng)過定心、定時、定標準的三定改善行動后，患者家屬、醫(yī)生、護士之間可保持開放的心情，和諧溝通，溫馨互動。通過精益改善，在探視過程中，患者家屬最重視醫(yī)生交代病情環(huán)節(jié)，有效提高了患者家屬探視滿意度，同時也規(guī)范了醫(yī)護在探視時的工作流程，剔除了無效溝通，提高了工作效率。在具體改善措施上，首先圍繞以患者為中心基礎(chǔ)上，先定心，即通過暖心電話，醫(yī)生不再是等到下午探視時才跟家屬溝通，而是在上午查房后主管醫(yī)生就主動給家屬打電話，溝通患者目前的情況，讓家屬在家也能安心。用心交班這種無縫對接流程，讓值班醫(yī)生也能全面了解其他醫(yī)生所管患者的病情。讓家屬對每個醫(yī)生都放心。其次，定時，即制定每個病房交代病情的具體時間，使家屬、醫(yī)生、護士三方可以做到心中有數(shù)。家屬不用一來就想著找醫(yī)生，而是可以更好地與患者溝通交流。醫(yī)生掌握了主動權(quán)，知道什么時間點該去哪個病房交代病情。護士則可以有更多的時間留在病房，與家屬和患者進行深入的溝通或宣教。最后，定標準，即把交代項目標準化。在向家屬交代病情時做到一次性交代到位。減少了因漏項而折返，也增強了家屬對醫(yī)護人員的信任感。本研究結(jié)果顯示，實施前組醫(yī)生每天被動呼叫交代病情率為43．96％，實施后組為14．45％，實施前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。實施后組患者家屬探視滿意度為97．78％，高于實施前組的79．55％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。該項目在醫(yī)院內(nèi)的精益醫(yī)療改善項目競賽中獲得“二等獎”。2017年11月該項目獲得廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會衛(wèi)生經(jīng)濟與文化專委會舉辦的“2017年第三屆全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理擂臺賽”銅獎。經(jīng)過精益管理，探視管理流程得到改善，成績顯著。但這個過程還需要不斷鞏固、總結(jié)和優(yōu)化。正如精益專家所說，做精益就是在講一個故事，運用科學(xué)的思維，走到現(xiàn)場，基于數(shù)據(jù)和客觀事實，選擇合適的工具，不斷完善，持續(xù)改進，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

作者：馮維燕 歐陽紅蓮 單位：廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科