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第1篇

［關鍵詞］自理學說；護理；胰十二指腸切除術

自理學說是美國護理專家奧倫（Orem）于1971年首次提出的護理理論，是圍繞護理目標即最大限度地維持及促進患者的自理而組織的，其理論由3個學說組成，即自理學說、自理缺陷學說及護理系統(tǒng)學說。其中護理學說是在人出現(xiàn)自理缺陷時護理活動的體現(xiàn)，又分成3個部分，即完全補償性系統(tǒng)、部分補償性系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)，作用就是滿足自理體的自理需要或調(diào)整自理體的自理能力［1］。但在疾病的某一特定時期，自理是不可能的，這就要求護士根據(jù)具體情況為患者提供完全補償性護理、部分補償性護理和支持教育三種基本護理方法來滿足患者的自理需要［2］。十二指腸切除術是胰頭癌的標準術式，其切除范圍包括遠端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸，同時行區(qū)域淋巴結(jié)清除，切除后再將胰、膽、胃、空腸關系重建［3］。由于手術創(chuàng)傷大，消化道重建，并發(fā)癥多，患者心理、生理都大受打擊。因此，要使患者盡快康復，并提高患者的生存率及生命質(zhì)量，精心護理與患者及家屬的密切配合是分不開的。把自理學說應用于患者術后的護理，有助于回歸家庭、回歸社會、提高生活質(zhì)量。

1臨床資料

收集我院肝膽胰外科2005年3～8月共32例胰十二指腸切除術患者，男21例，女11例，年齡31～78歲，平均65.8歲。術后患者黃疸消失，消化功能恢復良好，并發(fā)胰瘺2例、應激性潰瘍2例及急性腎衰自動出院1例，平均35.9天康復出院。

2護理

根據(jù)患者術后存在的護理問題、相關因素、危險因素，分別為他們提供完全補償、部分補償和輔助教育的護理。

2.1完全補償性護理全麻未清醒患者，完全沒有自理能力，需要滿足其一般性自理需要，包括供給氧氣、防止呼吸道阻塞、個人衛(wèi)生、排泄、營養(yǎng)、安全，保持活動與休息的平衡等。為了維持生命必須從靜脈供給水、電解質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì)滿足其生理需要，均采用全營養(yǎng)混合液行胃腸外營養(yǎng)，即將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)（3L袋）再經(jīng)中心靜脈輸入的方法，護理應遵循腸外營養(yǎng)的原則。妥善固定每根引流管，及時觀察和記錄量和性狀。每2h翻身、叩背1次，注意保護傷口減輕疼痛，定時監(jiān)測生命體征及出入量情況。口腔護理和會陰消毒每日2次。根據(jù)醫(yī)囑合理應用抗生素、止血藥及生長抑素藥物。醫(yī)療性支持已完全補償患者自理的不足，護士的行為是完成患者的治療性自理，幫助他們接受補償，也就進行了完全補償性護理［4］。

2.2部分補償性護理在患者生命體征平穩(wěn)后根據(jù)其自理程度，護士提供：補償自理不足、在患者需要時提供幫助、克服自理缺陷、滿足自理需要?；颊咴谧o士的指導和幫助下能接受幫助和調(diào)整自理能力。護士和患者本人在滿足自理需要時都起主要作用，在完成護理計劃時需護士和患者共同參與活動，如手術后口腔衛(wèi)生、翻身防褥瘡、進行有效咳嗽、叩背排痰、霧化吸入、保持各種管道通暢、固定、維持正常功能時都需要較多的護理介入。胰十二指腸切除術后患者禁食時間長、引流管多，飲食和活動的恢復時間較長。對于合理飲食不能維持正氮平衡時，應靜脈輸注氨基酸、白蛋白、水、電解質(zhì)等醫(yī)療性支持以滿足患者的一般性自理需要。

2.3輔助教育手術以后護士必須經(jīng)常地、反復地向患者及家屬提供有關信息指導、教育與咨詢，如情感信息指導、健康信息指導。術后神志清醒后，根據(jù)有關護理問題指導患者進行自我護理，充分調(diào)動和激發(fā)患者恢復自理能力的主觀能動性，幫助他們建立有效的健康知識體系，調(diào)整和完善自理能力。

2.3.1情感信息指導本手術切除范圍大、恢復時間長、并發(fā)癥多，患者均有不同程度的恐懼心理，恐懼疾病、失去生命等，術后需經(jīng)常關心幫助患者。因此，護士應注重了解患者的感受及病情對患者生活的影響，耐心傾聽患者的訴說，詳細回答患者提出的問題，友善和藹地安慰他們，深入淺出地介紹綜合治療的意義、方法，及時解釋治療過程中可能出現(xiàn)的問題，滿足患者的各種需要。根據(jù)不同因素，有針對性地進行心理疏導，以啟發(fā)樂觀期待，淡化預后憂郁，消除恐懼心理。在醫(yī)護人員的支持下，患者能面對挫折，接受現(xiàn)實，積極配合治療并進行自我護理。術后患者血壓平穩(wěn)后能積極參與到肢體活動中來，并能及時說出自己的需要。2.3.2健康信息指導在患者面前，醫(yī)護人員是知識和能力的象征，他們需要從這里獲取有關疾病治療、康復知識及專業(yè)護理指導，以滿足自理的需要。

2.3.2.1各種引流管自理指導向患者說明吸氧管、鼻胃管、腹腔引流管、T管、胰管、空腸造瘺管、留置導尿管的作用和注意事項。通過指導，患者及家屬能在護士更換床單時提醒其注意他們的引流管，活動時能妥善固定各管道并保持通暢、無菌，引流液有異常時及時發(fā)現(xiàn)和溝通。

2.3.2.2皮膚口腔黏膜完整性自我護理指導術后患者臥床時間長，引流管多放置時間長翻身活動不方便，向患者講解翻身的重要性、意義和方法。術后患者禁食時間長，需評解口腔清潔的意義、方法，及營養(yǎng)與皮膚完整性的關系?；颊哂谛g后4～5天后能在床上、協(xié)助下刷牙，并積極配合腸內(nèi)營養(yǎng)和全胃腸外營養(yǎng)。

2.3.2.3合理飲食的自理指導（1）為保證吻合口的愈合，患者術后需1周以上的胃腸減壓。術后第1天起全胃腸外營養(yǎng)，術后4～5天起腸外營養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)遵從少量、低濃度開始原則，濃度不能>18%，溫度在38℃～40℃為宜。腸功能恢復后可進清淡流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流、普食。（2）術后患者均有不同程度的肝功能損害，加之膽汁不能進入消化道參加食物消化，故應進低脂、高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化飲食，以保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)、增強療效、減輕治療的副作用。（3）消化道重建后胃腸功能受影響，通常會出現(xiàn)沒食欲、惡心、腹脹。應為患者烹調(diào)色、香、味俱全的可口食物，鼓勵少量多餐進食并增加活動，使患者明確飲食在疾病康復中的意義。

2.3.2.4并發(fā)癥的自我觀察和預防（1）胰瘺：是胰十二指腸切除術后常見和嚴重的并發(fā)癥之一。本組病例中有2例發(fā)生胰瘺?；颊咝g后1周左右出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增多呈混濁液，腹腔淀粉酶增高而確診。確診后采用持續(xù)低負壓吸引，保持胰液引流通暢，瘺管周圍的皮膚保持干燥，以防止皮膚糜爛。采用全靜脈內(nèi)營養(yǎng)，以補充營養(yǎng)、水分與電解質(zhì)。給予施他寧3000u加生理鹽水48ml靜脈微泵24h以4ml/h維持抑制胰腺分泌。（2）膽瘺：也是此類手術后嚴重并發(fā)癥之一。若出現(xiàn)大量膽汁被引流出來，或術后有不明原因的腹脹應考慮到膽瘺的可能。本組病例無膽瘺的發(fā)生。（3）出血：術后在嚴密觀察生命體征的同時，要注意傷口敷料有無滲血，各引流管的引流量、顏色及性狀。補充維生素K、維生素C，必要時輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。本組有2例發(fā)生消化道出血癥狀，給予奧美拉唑靜脈注射，均因及時發(fā)現(xiàn)病情、積極治療后好轉(zhuǎn)。

3體會

由于Whipple手術復雜、創(chuàng)傷大，患者自身條件差，所以術后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如胰瘺、膽瘺和消化道出血癥狀等，因此術后的治療和護理很重要。自理學說強調(diào)護理是幫助人獲得自理的能力。應用自理學說的意義：有助于調(diào)動和激發(fā)患者的主觀能動性，使患者從被動接受治療、護理轉(zhuǎn)為主動參與治療、護理；患者主動參與自我觀察、護理、療養(yǎng)可縮短住院天數(shù)和減少住院費用。同時，患者學會自理，有助于增強自信和維護自尊，對幫助患者適應現(xiàn)狀，保持情緒穩(wěn)定，保持心理平衡；對回歸家庭、社會，提高生存質(zhì)量均有重要意義。Orem自理學說以自我照顧為中心，最終目標是使個體擔負起自我照顧的責任［5］。在運用自理學說時，三種基本護理方法應貫穿于疾病護理的全過程、相互聯(lián)系。在護理過程中應建立良好的護患關系，進行及時、有效溝通。根據(jù)患者自理能力，靈活運用三種基本護理方法為患者服務，同時更有利于建立良好的護患關系。

［參考文獻］

1李小妹.護理學導論.長沙:湖南科學技術出版社，2001，130-131.

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3鄭樹森.外科學.北京:高等教育出版社，2004，552.

第2篇

內(nèi)容提要:目前為了強化政府的責任，美國學界與實務界要求增加責令召回的方式，由此引發(fā)了爭論。這些作法與爭議對于中國《食品安全法》的實施及其召回方式的合理運作具有借鑒意義，從而促進有關部門在執(zhí)法時注意企業(yè)責任與政府責任的平衡、尋求企業(yè)與政府的協(xié)作。作為一種積極有效的補救措施，食品主動召回方式在美國食品安全監(jiān)管過程中發(fā)揮了重要的作用。

關鍵詞:食品安全；監(jiān)管；主動召回；責令召回

支持責令性召回的人則認為主動或自愿召回制度無法適應現(xiàn)代食品安全的挑戰(zhàn)與需要，為了保障公共健康，政府應該擁有責令性召回的權力。主張堅持現(xiàn)行制度的論者主要包括了食品產(chǎn)業(yè)的成員與代表；而主張進行改革的論者則包括消費者協(xié)會以及相關的行政機關。

一、美國實行食品主動召回的原因與相關規(guī)定

在美國聯(lián)邦層面，負責監(jiān)督食品召回的有兩個行政機關，分別是美國聯(lián)邦農(nóng)業(yè)部，以及食品與藥品管理局。{3}前者的規(guī)制權力來源于《聯(lián)邦肉產(chǎn)品檢疫法》與《聯(lián)邦禽類產(chǎn)品檢疫法》。不過負責具體事務的主要是它的下屬機構(gòu)即食品安全與檢疫司，食品監(jiān)管范圍包括了肉類、禽類與蛋類產(chǎn)品。

答案很簡單：其是規(guī)制行為選擇、責任承擔或者不利公開的影響的結(jié)果。{4}因為在美國食品監(jiān)管制度中，可以使用的規(guī)制行為比較多，如警告信、不利公開、指令、扣押、沒收、刑事等，均能夠有效地保障食品的安全，因此在法律中并沒有賦予行政機關強制性的召回權力。

（一）食品安全與檢疫司監(jiān)督下的主動召回方式

當食品安全與檢疫司獲知不安全的肉類或禽類產(chǎn)品在市場上流通時，會啟動初步的調(diào)查行為用以決定對該產(chǎn)品是否予以召回。如果決定有必要予以召回，其所屬的召回委員會（一般由食品安全與檢疫司所屬的科學家、技術專家、相關領域的檢查人員、執(zhí)法人員以及溝通方面的專家）來評估信息的可靠性、食品衛(wèi)生的風險、召回的等級等問題。

（二）食品與藥品管理局監(jiān)督下的主動召回方式

當食品與藥品管理局認為有必要采取召回措施的時候，其地區(qū)官員會獲得到召回的初步信息，{7}于24小時內(nèi)提供給所屬的食品安全與應用營養(yǎng)中心、規(guī)制事務辦公室。雖然相關企業(yè)并不被要求去咨詢食品與藥品管理局或者根據(jù)食品與藥品管理局的建議調(diào)整自己的召回行動，但食品與藥品管理局的地區(qū)官員會幫助企業(yè)確定召回戰(zhàn)略。

二、增加責令召回方式的建議與益處

支持現(xiàn)行制度的人認為主動召回制度一方面有效地從市場召回了不安全的食品，另一方面也增強了政府與產(chǎn)業(yè)之間的合作，其與行政機關實施的危害分析與關鍵控制點系統(tǒng)（HACCP）的要求是一致的。企業(yè)主動召回（無論是自愿的或者基于行政機關建議而自愿做出的）基本都沒有發(fā)生過延遲現(xiàn)象，而且農(nóng)業(yè)部、食品與藥品管理局的官員也有足夠的權力制裁相關的企業(yè)，所以不需要增加強制性召回權，因為責令性召回可能是對抗性的，會引發(fā)訴訟與責難。

對此，反對者的批評之聲依然存在。如在一個熱狗召回案件中，SaraLee公司未能及時召回涉案的熱狗，導致爆發(fā)了全國性的李士德菌，21人因此死亡，至少有100余人住院，涉及到22個州。類似的例子還很多。為此，呼吁建立責令性召回或強制性召回方式的提議不斷出現(xiàn)。

關于益處，改革者認為召回的速度越快，就越能有效保障公眾的身體健康。作為一種輔的手段，責令性召回的權力可以確保政府對那些少數(shù)不自覺與服從企業(yè)的監(jiān)督，從外部來促進更多的企業(yè)實施主動召回。{9}即使行政機關增加了強制性召回的權力，但仍然以企業(yè)的主動召回方式為主，{10}同時，啟動強制性召回，也會為企業(yè)提供正當程序的保障。

三、啟示：企業(yè)責任與政府責任之間的平衡

以上簡要論述了美國食品安全監(jiān)管中的主動召回方式，以及為了適應風險社會需要之下，有人提出要賦予聯(lián)邦政府責令召回的權力。對此，無論是其主動召回方式的運作，還是增加責令召回的建議均為中國《食品安全法》的實施及其召回方式的合理運作提供了啟示。

（一）企業(yè)責任與主動召回

美國之所以堅持實行主動性的食品召回方式，而否定強制性召回，原因在于其具有完善的法律體系以及較好的法律實施與司法審查體制，同時還有被企業(yè)視為生命的產(chǎn)品質(zhì)量、誠實守信規(guī)則和自律制約機制，這是企業(yè)對社會、公眾健康所承擔的義不容辭的責任。在這種情況，企業(yè)與政府會基于同一目標而達成友好互助與信任合作。甚至有時，行政機關為了鼓勵自愿召回，相關企業(yè)在自身發(fā)現(xiàn)食品存在潛在風險，但沒有造成嚴重危害的情況下，如果主動向食品安全與檢疫司、食品與藥品管理局提出報告，原意召回并制定了切實有效的召回計劃，食品安全與檢疫司或食品與藥品管理局將簡化召回程序，不做缺陷食品的危害評估報告，不再召回新聞公告，也不一定對企業(yè)進行曝光。

（二）政府責任與責令召回

政府的責任在于彌補市場的不足，在于化解自律的不足。對于那些不自愿召回不安全食品或不及時召回不安全食品的企業(yè)，行政機關可以去責令召回，這是一種強制性的行為。《食品安全法》第53條、《食品召回管理規(guī)定》第25-27條均進行了規(guī)定，立法目的雖然相同，但是有幾點值得探討：

第一，《食品召回管理規(guī)定》第25條規(guī)定責令召回的主體是“國家質(zhì)檢總局”，但《食品安全法》第53條則規(guī)定“食品生產(chǎn)經(jīng)營者未依照本條規(guī)定召回或者停止經(jīng)營不符合食品安全標準的食品的，縣級以上質(zhì)量監(jiān)督、工商行政管理、食品藥品監(jiān)督管理部門可以責令其召回或者停止經(jīng)營”。

第二，《食品召回管理規(guī)定》第25條規(guī)定責令召回不安全食品的范圍，主要包括食品生產(chǎn)者故意隱瞞食品安全危害，或者食品生產(chǎn)者應當主動召回而不采取召回行動的；由于食品生產(chǎn)者的過錯造成食品安全危害擴大或再度發(fā)生的；國家監(jiān)督抽查中發(fā)現(xiàn)食品生產(chǎn)者生產(chǎn)的食品存在安全隱患，可能對人體健康和生命安全造成損害的，“食品生產(chǎn)者在接到責令召回通知書后，應當立即停止生產(chǎn)和銷售不安全食品”。而《食品安全法》并沒有規(guī)定。

在中國現(xiàn)行責令召回方式的規(guī)定之中，強調(diào)了對政府責任的重視，固然可取，但是在具體落實方面由于行政機關的監(jiān)管理念不夠充實，監(jiān)管方式仍顯簡單，如何評估、如何確定責令召回、如何保障當事人的權利（如未設聽證制度）等均沒有詳細規(guī)則，可能導致行政機關裁量權過大，政府責任無限滲透于私人領域。

（三）在自愿與強制之中尋找企業(yè)與政府的合作

現(xiàn)實需要有效的食品召回方式。中國為了應對頻繁發(fā)生的食品安全事件，確立了食品召回制度，以自愿的主動召回為主，突出企業(yè)責任；而同時以強制性的責令召回為輔，強調(diào)政府責任。應該講是借鑒了國外的先進立法。但由于制度與召回方式運作剛剛起步，對于自愿、強制以及企業(yè)與政府在召回中關系的認識不足，導致立法與實踐上仍有不足。

第3篇

關鍵詞:社會文化理論;醫(yī)護英語教學;教學模式;語言和認知

隨著醫(yī)療衛(wèi)生對外交流日益繁密，對世界性醫(yī)護人才的需求也越來越大。根據(jù)教育部高職高專英語課程教學指導性文件《高職高專教育英語課程教學基本要求》(2000，2001，2006)，很多高職高專院校在原有的基礎英語(EGP)課程的基礎上增設了專門用途英語(ESP)課程。在醫(yī)護類院校開設醫(yī)護英語課程是高等醫(yī)護教育適應社會發(fā)展需要的必然趨勢。社會文化理論(SocioculturalTheory)是關于認知是如何發(fā)展的理論，由Vygosky于1978年提出，［1］該理論包括中介(Mediation)、內(nèi)化(Internali-zation)、活動(Activity)和臨近發(fā)展區(qū)(ZoneofProxi-malDevelopment)等核心概念。社會文化理論強調(diào)人的認知發(fā)展是個人主體與所處社會文化環(huán)境不斷交互的結(jié)果。［2］

一、社會文化理論融入醫(yī)護英語教學的可行性探討

二語習得的研究屬于語言學、心理學、教育學和社會學等多學科交叉的研究。以斯金納(Skin-ner)為代表的行為主義理論過分強調(diào)死記硬背，忽略了有意義的學習。20世紀60年代認知心理學興起，該理論將學習者視為個體的信息處理者，將人的個體學習孤立化、簡單化。自20世紀80年代以來越來越多的學者注意到社會因素對語言學習和發(fā)展的制約作用。前蘇聯(lián)維果茨基(Vygotsky)于1978年提出了社會文化理論。該理論強調(diào)社會文化因素在人類獨特的認知功能發(fā)展中的核心作用。社會文化理論的核心概念是中介論(Mediation)?！爸薪椤笔侵溉苏{(diào)節(jié)物質(zhì)世界或個人世界與彼此的社會和心智活動的過程，［3］語言和任務本身就是中介活動?；顒永碚?ActivityTheory)強調(diào)以“活動”為核心描述人的認知發(fā)展，明確社會活動是主體學習和發(fā)展的最重要的形式。中介和活動不僅明確了學習的社會活動的本質(zhì)，也建立了社會文化理論與二語習得活動之間的認識論關聯(lián)。社會文化理論的最近發(fā)展區(qū)(TheZoneofProximalDevelopment，ZPD)和支架理論指個體可以在有幫助的促進下，可以使成人在指導下或在有能力的同伴合作中跨越已有水平和潛在發(fā)展水平之間的差距。最近幾年在國內(nèi)，我國的研究者已經(jīng)開始關注社會文化理論，并嘗試在社會文化理論的視角下，研究我國的英語教學。不少學者從社會文化理論的不同角度介紹了調(diào)節(jié)理論、活動理論、最近發(fā)展區(qū)和支架理論。在教學實踐方面，卞少輝將社會文化理論教學觀和課堂互動話語策略有機結(jié)合起來，［4］有力地佐證社會文化理論對二語課堂的互動話語研究的積極推動作用。段玲琍基于社會文化理論在二語習得和英語閱讀教學領域的研究狀況，［5］嘗試建立一個社會文化理論融入英語專業(yè)閱讀教學的模式。這些研究關注了社會文化理論，并嘗試將社會文化理論運用到課堂教學中去，但對社會文化理論在醫(yī)護英語教學中的研究還是空白。醫(yī)護類院校開展醫(yī)護英語教學的時間不長，已經(jīng)有不少學者關注醫(yī)護英語的研究，有的從職業(yè)和學習需求、課程建設、教材選編和教學評價等角度進行研究，有的從醫(yī)護英語的詞匯教學、閱讀教學和口語教學等角度對其進行研究，也有從語料庫輔助醫(yī)護英語教學的角度進行研究的。

二、基于社會文化理論的醫(yī)護英語教學創(chuàng)新模式

(一)教學目標

根據(jù)教育部高職高專英語課程教學指導性文件《高職高專教育英語課程教學基本要求》，醫(yī)護英語教學的總體目標是培養(yǎng)既有醫(yī)學專業(yè)技能又通曉外語和外語文化的復合型人才，分級目標包括英語在日常醫(yī)學工作的情景對話，英語記錄和填寫病人病例，用英語完成醫(yī)學交流任務，醫(yī)學工作英語文獻資料閱讀，英語溝通建立良好的醫(yī)患關系，等等。

(二)教學環(huán)境

創(chuàng)設以學生為中心的寬松教學環(huán)境，積極發(fā)揮教師的支架性作用，確保提供高質(zhì)量的、有意義的“可理解性的輸入”，發(fā)揮同伴的合作學習機制，學習者能在老師或者同伴的幫助下，積極參與活動，最終發(fā)展自己的“最近發(fā)展區(qū)”，同時有效降低學習者的學習焦慮情感。

(三)教學活動

教學活動組織應該將語言和內(nèi)容有機融合，圍繞學生所學的專業(yè)情景展開教學，包括問詢，科室及醫(yī)生介紹，掛號，化驗，檢查，出入院，藥房，臨床會話，電話巡診，病例書寫，等等。教師圍繞這些主題來開展系列教學活動，例如:小組討論、角色扮演、演講、病例分析和實地醫(yī)院情景扮演等，學生通過教學活動的參與與討論不僅掌握了一個完整的醫(yī)護過程，還從中學到了專業(yè)詞匯、常用句型和人文背景知識。這個教學活動過程呈現(xiàn)為一個借助語言活動的問題解決過程，體現(xiàn)了與任務、語言為中介工具的交互活動重要性。

(四)教學評價

醫(yī)護英語教學采用形成性評估，加入學生自評、同伴互評和過程監(jiān)控等機制，注重評價學生的學習過程而不是學習結(jié)果，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，切實讓學生體會到學習英語的用武之地。

三、結(jié)語

本文從社會文化理論的角度，論證了醫(yī)護英語教學的社會文化活動的本質(zhì)，進而找出二者的契合點，從教學目標、教學任務和情景的設計、教學活動與評價方面等方面來探討醫(yī)護英語教學的新模式，旨在為醫(yī)護英語教學研究在理論上提出新的思路，同時也希望通過該課題的研究對目前在一線工作的醫(yī)護英語教師的教學產(chǎn)生一定借鑒意義。

［參考文獻］

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