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第1篇

關(guān)鍵詞：辨證；證候；癥狀；證素；規(guī)范化；診斷

中圖分類號：R226　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　文章編號：1673－7717(2007)09－1813－02

“辨證”是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，對癥狀等病理信息進(jìn)行分析，認(rèn)識其病位、病性等本質(zhì)，并作出證名診斷的思維認(rèn)識過程。

辨證準(zhǔn)確與否，是臨床療效的關(guān)鍵。現(xiàn)在臨床上不辨證、不會辨證、辨證不準(zhǔn)、辨證結(jié)論不統(tǒng)一等情況嚴(yán)重存在。臨床辨證必須熟悉中醫(yī)學(xué)理論知識，不斷積累經(jīng)驗，而癥狀等病理信息的完整、全面、真實(shí)、客觀，是準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)。

1　癥狀證候證素辨證等概念

現(xiàn)在所說的證、癥、癥狀等都是由古代的“”字演變而來，“越”字的本義為證據(jù)、證驗，主要指病變的現(xiàn)象，也指病變的本質(zhì)。現(xiàn)在約定：中醫(yī)學(xué)所說的“證”，是對疾病現(xiàn)階段機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的病理本質(zhì)所作的概括。“證”實(shí)際上包括“證候”、“證素”和“證名”。“證候”是疾病過程中所表現(xiàn)出的各種癥狀、體征及有關(guān)病理信息的總和。“癥狀”，是指病人主觀感到的痛苦或不適，如頭痛、耳嗚、胸悶、腹脹等。“體征”是指客觀能觀測出來的異象，如面色白、喉中哮嗚、大便腥臭、舌絳、苔黃、脈浮數(shù)等。癥狀和體征也可合稱為“癥”，都屬于證候，即證候為證的外候，如里實(shí)熱證的證候有發(fā)熱、汗出、口渴、小便短黃、面赤、舌紅、苔黃、脈洪數(shù)等。

通過對證候的分析辨別，而確定的病理本質(zhì)，如表、心、肝等病位，痰、氣滯、寒等病性，稱為“證素”。由病位、病性等病理本質(zhì)而歸納成的完整診斷，應(yīng)稱為“證名”，如肝膽濕熱證、脾腎陽虛證等。

2 中醫(yī)獲取病理信息的特色

辨證是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的診斷思維方法，中醫(yī)診法建立了從癥、神、色、形、態(tài)、聲、脈、舌等多個維度的“象”，來獲取內(nèi)臟生理和病理信息的四診方法，以求達(dá)到對機(jī)體的全面系統(tǒng)觀察。西醫(yī)診病強(qiáng)調(diào)疾病的特征性病理改變，依靠有特異性的精確資料作為判斷的根據(jù)，而對反映機(jī)體整體狀況的主觀感覺、一般病情資料重視不夠，不注重綜合分析。比如時令節(jié)氣，氣候環(huán)境，情志狀態(tài)，惡寒發(fā)熱，有汗無汗，失眠眩暈，胸悶腹脹，飲食，口味，食欲，大便的干稀秘瀉，小便的清黃長短，面色的紅白紫暗，舌苔的潤燥厚薄，脈象的浮沉滑澀等，這些都不是精確指標(biāo)，西醫(yī)認(rèn)為對診病診斷無特殊價值，因而一般未將其作為病情資料，更不會對惡寒的新久、輕重，是四肢涼或是全身冷，惡寒與發(fā)熱的輕重及關(guān)系等進(jìn)行研究。而中醫(yī)則認(rèn)為這些都可能是辨別寒熱虛實(shí)、痰濕瘀滯等的依據(jù)，如氣候干燥多導(dǎo)致外燥，環(huán)境潮濕容易產(chǎn)生濕邪，惡寒重發(fā)熱輕為表寒證，發(fā)熱重惡寒輕屬表熱證。

辨證是“以癥為據(jù)”。為了尋找、掌握辨證診斷的依據(jù)，中醫(yī)學(xué)特別注意自覺癥狀的發(fā)現(xiàn)與辨別，如仔細(xì)區(qū)分疼痛的性質(zhì)，有脹痛、刺痛、悶痛、隱痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等，這些對辨別病情的寒、熱、虛、實(shí)、氣滯、血瘀等，具有重要意義。自覺手足心發(fā)熱提示陰虛內(nèi)熱；氣下墜感、時常呵欠，是氣虛清陽不升的指征；外感新病的有汗或無汗是辨別表疏與表實(shí)的關(guān)鍵；耳暴嗚按之尤甚者屬實(shí)，經(jīng)常耳鳴按之減輕者屬虛；痰色的白、黃、綠等，對于辨別病性的寒熱有一定的意義。這些往往是西醫(yī)診斷所忽略，卻是中醫(yī)辨證的重要資料。

3　正確認(rèn)識和理解癥狀特征

“辨證”首先是要“識癥”，即醫(yī)生首先必須對每個癥狀的概念有正確的認(rèn)識和理解，癥狀的確認(rèn)本身就是一種辨證。如能確定該病情表現(xiàn)屬于壯熱、五心煩熱，或者是盜汗、自汗，或為消谷善饑，大便溏結(jié)不調(diào)，五更泄，循衣摸床，苔黃膩，脈澀等，則其辨證可以分別提示有屬于陽明經(jīng)證(氣分證)、陰虛內(nèi)熱、陽氣虛、胃火、肝郁脾虛、脾腎陽虛、邪人心包、濕熱、血瘀等的可能。

教材等書本中對每個癥狀的含義和臨床意義，一般都有論述，如約定不欲食，又稱食欲不振、納谷不香，是指不想進(jìn)食，或食之無味，食量減少的表現(xiàn)，常提示脾胃氣虛；納呆惡食是指無饑餓、無要求進(jìn)食之感，可食可不食，甚至厭惡進(jìn)食，多見于食滯胃腸的患者。若將新患病而進(jìn)食減少，理解為食欲不振；而將久不欲食、進(jìn)食量少，稱為納呆惡食；面色的淡白、自光白、蒼白不辨，隨意亂用；本來是淡紅舌、薄白苔，而隨便寫上舌紅、苔白；甚至有將暖氣(胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的一種長而緩的聲音)稱為呃逆者。這些都是癥狀辨識的錯誤，勢必影響辨證的準(zhǔn)確性。

通過辨識癥狀，可以達(dá)到“審癥求因”的目的。每個癥狀的辨證意義，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗，在中醫(yī)著作中已經(jīng)明確。若醫(yī)生對癥狀都不能正確認(rèn)識，便談不上辨證。如有人說“往來寒熱”一癥從未見到過，那就說明他從未診治過少陽病證、從未用過小柴胡湯，即使用過也不是據(jù)辨證而論治。若對頭項強(qiáng)痛、里急后重、胃脘嘈雜、夜熱早涼、汗出不徹、怔忡、氣短、渴不欲飲、筋惕肉、面色黧黑等癥，不知其所云為何，甚至連自汗、譫語、疼痛拒按等癥都不能理解，那怎么能夠進(jìn)行辨證!對癥狀的表現(xiàn)理解模糊，表述不準(zhǔn)，概念混淆，必然難以正確診斷。

4　完整全面的獲取癥狀

中醫(yī)辨證強(qiáng)調(diào)對病情資料的全面收集，從各個方面體現(xiàn)機(jī)體的整體反應(yīng)狀態(tài)，用多個不夠精細(xì)的模糊信息整合成總的病理狀況，并作出綜合判斷。只有對癥狀等病理信息的全面收集，才能體現(xiàn)出“證”是疾病中機(jī)體的整體動態(tài)反應(yīng)狀況。

中醫(yī)采集的病理信息不夠精確，大都是病人的主觀感覺和醫(yī)生直觀發(fā)現(xiàn)的體征，不是依靠個別精確資料作為判斷的根據(jù)，更沒有什么“金指標(biāo)”，而是強(qiáng)調(diào)病情資料的完整性，就是在收集臨床資料時，要從整體審查、四診合參的原則出發(fā)，不能只憑一個癥狀或體征便倉促作出診斷。所謂“但見一癥便是，不必悉具”，唯獨(dú)只《傷寒論》中有此一說，它只不過是突出“往來寒熱”是辨別少陽半表半里證的特征性表現(xiàn)，并不是說其他病情資料對辨證沒有意義而可以舍棄，并不是否定全面、綜合的思維特點(diǎn)而尋求“但見一癥”的金指標(biāo)。

中醫(yī)診斷的原理是“司外揣內(nèi)”，病人表現(xiàn)出來的痛苦不適、神色形態(tài)、舌脈變化等，就是認(rèn)識、揣測內(nèi)在病理變化的依據(jù)。現(xiàn)在經(jīng)常有人說“無癥可辨”，其實(shí)是對中醫(yī)辨證所需的臨床資料沒有認(rèn)真診察收集，脈之弦、緊、滑、澀不辨，苔之黃、白、潤、燥不辨，睡眠、飲食、二便等不問，辨證的依據(jù)必然不充分，自然就由“無癥”而變成了“無證”。有的只知用手表數(shù)脈搏的快慢，脈之浮沉、虛實(shí)、洪細(xì)、弦緩等全然不辨，有的病歷上化驗指標(biāo)列了一大串，而中醫(yī)辨證的癥狀、舌脈則一帶而過，這怎么能辨證呢?難怪張仲景批評說：“省疾問病，務(wù)在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參……，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實(shí)為難矣。”

5　癥狀必須真實(shí)準(zhǔn)確

第2篇

急性白血病患者多因貧血、發(fā)熱或皮膚黏膜出血等癥狀就診，其中半數(shù)以上以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，發(fā)生率較高。化療是治療白血病的首選方法，但因化療導(dǎo)致骨髓抑制、粒細(xì)胞減少，極易發(fā)生感染而發(fā)熱。所以及時、正確地控制發(fā)熱，對于急性白血病治療的能否順利進(jìn)行、療效的高低及患者的生存質(zhì)量，起到不可忽視的重要作用。發(fā)熱的病因多樣，這在急性白血病發(fā)熱中得到突出的驗證，就其發(fā)熱的病機(jī)探討、確定相應(yīng)的治療原則及調(diào)護(hù)、預(yù)防，日益受到中醫(yī)界血液病學(xué)者的關(guān)注。根據(jù)筆者的臨床體會，作一探討。

1 辨證

急性白血病的發(fā)生有內(nèi)外之分，究其病因，“正氣虧虛”為其內(nèi)因，“邪毒內(nèi)蘊(yùn)”為其外因，即致病因素。急性白血病發(fā)熱與此內(nèi)外二因有著密切關(guān)系，主要體現(xiàn)在3個方面：①內(nèi)傷發(fā)熱；②癌瘤發(fā)熱；③感邪發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱與癌瘤發(fā)熱均屬非感染性發(fā)熱范疇，感邪發(fā)熱為感染性發(fā)熱。三者均以正氣虧虛、邪毒內(nèi)蘊(yùn)為基礎(chǔ)。其病因病機(jī)探討如下。

1.1 內(nèi)傷發(fā)熱

內(nèi)傷發(fā)熱主因白血病患者素有正氣不足，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，傷營血，損骨髓，骨髓瘀滯，新血難生，日久即氣血漸虧，氣陰兩虛。氣虛，陰火內(nèi)生，為氣虛發(fā)熱，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈乏力、氣短懶言、易自汗、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱；血本屬陰，陰血不足，無以斂陽，為血虛發(fā)熱，表現(xiàn)為低熱、倦怠乏力、頭暈、心悸、面色蒼白、唇甲色淡、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱；陰虛則陽盛，水不制火，陽熱亢盛，為陰虛發(fā)熱，表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱、五心煩熱、失眠多夢、顴紅、盜汗、口干、便結(jié)、尿黃而少、舌質(zhì)干紅、有裂紋、苔少或無、脈細(xì)數(shù)。

發(fā)病過程中血虛與陰虛常常同時并見，為陰血不足，表現(xiàn)為陰虛、血虛癥狀同時出現(xiàn)；氣虛與陰虛并見，為氣陰兩虛，表現(xiàn)為氣虛、陰虛癥狀同時出現(xiàn)。

1.2 癌瘤發(fā)熱

主因邪毒瘀滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，壅遏不通，郁而化熱；或因邪毒侵襲機(jī)體，正邪抗?fàn)幎l(fā)熱。二者日久必傷正氣，正氣虛弱，邪毒又可乘虛而入，形成惡性循環(huán)。或低熱或高熱，以低熱多見，午后或夜間發(fā)熱，可同時伴有周身疼痛，瘀點(diǎn)、瘀斑，面黯，舌紫黯，有瘀點(diǎn)，脈澀。

1.3 感邪發(fā)熱

感邪發(fā)熱亦基于“虛”字，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。白血病患者體內(nèi)邪毒瘀滯，氣血漸弱，正氣更虛。緩解后患者因定期化療，化療藥亦屬火熱之品，傷耗氣陰，正氣亦虛。正氣不足，必有衛(wèi)表不固，熱毒乘虛而入，首當(dāng)其沖，侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表失和，則出現(xiàn)表證，或表熱或表寒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、周身酸楚不適。表熱則伴汗出、咽干、乳蛾紅腫、口渴、舌質(zhì)邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)等；表寒則伴無汗、不渴、舌淡紅、苔白、脈浮緊。若未及時治療，或邪毒迅猛，熱毒深入，由表及里，犯肺則熱毒內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，進(jìn)而熱壅血瘀，發(fā)為肺癰，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯吐膿痰、膿血、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)等；如夾濕蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，則發(fā)淋證，出現(xiàn)小便頻數(shù)、短澀、滴瀝刺痛、小腹拘急疼痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等；侵犯腸胃，傳化失常，或胃氣上逆，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐，或發(fā)泄瀉，出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等；若熱毒化火，侵及營血，為重癥危候，持續(xù)高熱不退，此時既耗傷真陰而耗血，出現(xiàn)貧血加重，又迫血妄行，不循常道而動血，出現(xiàn)皮膚黏膜出血，亦能動風(fēng)而抽搐、驚厥。

2 治療原則

白血病之發(fā)熱，與虛、邪、毒、熱、瘀、濕密切相關(guān)，常常相互影響，共同為病。治療上，因其發(fā)熱病機(jī)不同，治法亦有不同。但總的治則離不開驅(qū)邪、扶正，攻補(bǔ)兼施，虛則補(bǔ)之、熱者清之、瘀則通之、濕則化之，使邪祛不傷正，扶正不留邪，各據(jù)其輕重而變通主次。因“邪毒”為白血病的基本致病因素，邪毒不除，正氣難復(fù)，故在治療發(fā)熱同時，應(yīng)酌情兼顧驅(qū)除邪毒，邪毒漸清，正氣自復(fù)，在治療發(fā)熱中，可起到事倍功半的作用；反之，若至白血病晚期，邪毒肆虐，正氣虛極，此時熱毒深入營血而發(fā)熱，則病情難以控制而危重。

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2.1 驅(qū)除邪毒、扶助正氣

內(nèi)傷發(fā)熱、癌瘤發(fā)熱與感邪發(fā)熱，因其發(fā)病機(jī)理不同，治法亦有不同。內(nèi)傷發(fā)熱為邪毒內(nèi)蘊(yùn)，正氣不足，氣、血、陰虛所致，其治療基于驅(qū)除邪毒、扶助正氣。氣虛發(fā)熱應(yīng)以益氣為主，如補(bǔ)中益氣湯；血虛發(fā)熱則以滋養(yǎng)陰血為主，如歸脾湯、四物湯等；陰虛發(fā)熱宜滋陰清熱，如清骨散、青蒿鱉甲湯等；若氣陰兩虛，則需益氣養(yǎng)陰清熱。

2.2 驅(qū)除邪毒、活血化瘀

癌瘤為邪毒瘀滯而致，癌瘤發(fā)熱則以驅(qū)除邪毒、活血化瘀為主要治法，邪毒祛除，發(fā)熱自消。可予活血逐瘀湯等加減。

2.3 清熱解毒、顧護(hù)正氣

感邪發(fā)熱為正氣不足、熱毒熾盛所致，故在顧護(hù)正氣基礎(chǔ)上，據(jù)熱毒輕、重、深、淺遣方用藥。如表證發(fā)熱，病情尚屬輕微，宜解表達(dá)邪，及時控制病情發(fā)展，表熱證需辛涼解表，予銀翹散之類；表寒證需辛溫解表，予荊防敗毒散之類。若直入氣分，或由表入里，熱毒犯肺，則兼清肅肺氣、化瘀排膿，如白虎湯、清肺湯、加味桔梗湯等；侵及下焦，應(yīng)兼清利濕熱，如八正散等；入腸胃者，則在顧護(hù)腸胃同時，屬寒者可予藿香正氣散，屬濕熱者可予葛根芩連湯等。

第3篇

【關(guān)鍵詞】CBST；APLD；LDH；療效

【中圖分類號】R426 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-7484（2014）07-4236-01

為了實(shí)際觀察我院行中藥服用結(jié)合中醫(yī)骨傷手法治療LDH效果，探討其機(jī)制和優(yōu)勢，進(jìn)行了下文的研究。

1 資料和方法

1.1 基本資料2012年2月～2014年2月間我科用CBST結(jié)合APLD治療的共37名LDH患者治療和一般情況為研究提供了較完整的資料，其中37名LDH患者符合文中納入要求，其中男女LDH患者分別23人和14人，年齡方面在29～64歲的范圍，平均為（45.3±11.1）歲，病程2月～3年不等。納入要求 ①患者的癥狀、檢查結(jié)果通過診斷確診為LHD患者；②骨質(zhì)疏松、中央凸出、間盤已經(jīng)脫出、馬尾神經(jīng)壓迫、狹窄椎管患者都予以排除。

1.2 方法

1.2.1 LHD診斷 若受檢者出現(xiàn)腰部劇烈痛感和下肢呈放射性的疼痛的，通過X線、CT和MRI影像顯示，結(jié)合我國LHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，可判斷受檢者是否患有LHD。

1.2.2治療方法 CBST法：①疊掌按摩：俯臥患者，涂抹麻油于腰間，按摩患處，促進(jìn)血液流動循環(huán)，自上而下疊掌按摩患者腰背和臀部，力度從輕到重，如是按壓7～8次；②復(fù)位按摩：使俯臥的患者腰部患處完全顯露，沿脊椎中線從上及下雙拇指推動按摩兩側(cè)，按7～8次，在助手輔助下，持續(xù)1分肘壓椎突出部位側(cè)旁部完成復(fù)位按壓；③穴位按摩：對腎盂穴、承扶穴和阿是穴行按壓；④關(guān)節(jié)按壓：仰臥患者，行抬高直腿和下肢牽引關(guān)節(jié)促進(jìn)其運(yùn)動，30min/次，1次/d。APLD加減療法：藥方基本構(gòu)成為獨(dú)活、杜仲、川芎和牛膝各15g以及桂心、防風(fēng)、白芍、當(dāng)歸、黨參和茯苓各10g。在此基礎(chǔ)之上，血淤者加桃仁和紅花各10g、

、氣虛者加黃30g芪、陽虛者加用鎖陽10g、便秘者加用大黃10g、濕寒者加附子和防己各10g，將各味中藥水煎，早晚兩次/d，7d/療程，持續(xù)服2～4療程。

1.3 效果評價：以TRR和CR為評價指標(biāo)，療效可分為痊愈（LDH癥狀基本消失，生活工作不受影響）、顯效（癥狀好轉(zhuǎn)較為明顯，患處無明顯壓迫感）、有效（輕度腰痛，生活和工作部分受影響）和無效（病情無改善）四種。TRR=（有效數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/37×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)%，χ2檢驗，SPSS13.0處理。

2 結(jié)果

37名患者中通過此法治療后有10名治愈、15名顯效、5名有效和7名無效，CR為27.0%， TRR為81.1%，與等人對30名患者施用CBST結(jié)合APLD的結(jié)果（CR為26.7%、TRR為80.0%）相比，無大差別（P>0.05），療效良好。

3 討論

LDH為臨床常見病、多發(fā)病，主要是由于髓核及腰椎間盤的相關(guān)部位發(fā)生退行性的變化，通過外力使纖維環(huán)結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，進(jìn)而導(dǎo)致髓核凸出，壓迫脊椎神經(jīng)根產(chǎn)生腰部劇烈痛感，并能產(chǎn)生下肢呈放射性的疼痛、馬尾部位神經(jīng)等不同程度的病理癥狀，給生活帶來不便，嚴(yán)重者甚至發(fā)生癱瘓失去自理能力。

文中采用CBST結(jié)合APLD治療37位LDH患者，結(jié)果為10名治愈、15名顯效、5名有效和7名無效，CR為27.0%， TRR為81.1%，療效令人滿意。分析原因，CBST法具有降低患處內(nèi)壓力和神經(jīng)壓迫、使神經(jīng)管的容積改變而松動突出之關(guān)節(jié)以及暢通循環(huán)，提升血流速度等作用，而CBST的穴位按摩中，按摩腎盂穴可緩解腰痛癥狀，承扶穴則可行氣燥濕，阿是穴則可用來判斷推拿按摩療效，中醫(yī)認(rèn)為人體中的不同穴位與各個臟器和神經(jīng)傳遞通路緊密聯(lián)系，可由點(diǎn)及面，通過針對性地按摩針灸等法刺激穴位達(dá)到行氣活血和治療、診斷和護(hù)理腰椎間盤凸出等多重作用。而還需注意的是在行CBST過程中切忌自行強(qiáng)制地將凸出位矯正和直接的復(fù)位，這樣往往使病情更加嚴(yán)重；而在用藥方面，中醫(yī)APLD加減治療通過將LDH歸結(jié)為氣虛血虛、濕寒阻絡(luò)所致痹病，對癥采用了當(dāng)歸、茯苓等一系列補(bǔ)血養(yǎng)氣、活血通絡(luò)、祛寒祛濕的中藥組分，并根據(jù)診斷情況行加減治療，與皮質(zhì)激素等西藥比，APLD更加溫和，且作用范圍更廣，安全性更好，更具有針對性，能有效調(diào)節(jié)患者狀況，通過APLD結(jié)合CBST，能在活血化瘀、暢通氣脈的前提下增強(qiáng)物理療法對于LDH的功效，在專業(yè)醫(yī)師的護(hù)理下使其牽引、復(fù)位變得更加安全、科學(xué)和可靠，效果也更好，且兩者相輔相成，不會互相影響，并內(nèi)外同時協(xié)調(diào)作用于患處。而無論是中醫(yī)的穴位按摩還是中醫(yī)處方中組方的作用機(jī)制，都具有極強(qiáng)研究和應(yīng)用價值 [2]。

綜上，采用CBST結(jié)合APLD的方法，通過中醫(yī)物理療法結(jié)合辯證中醫(yī)處方，外部內(nèi)部共同作用，能使LDH患者的腰椎癥狀改善較為明顯，達(dá)到不錯的臨床療效，此法值得在LDH治療中加以應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)