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第1篇

參照《廣東省醫院管理評價實施細則(三甲醫院)》，并根據醫療保健站實際開展的醫療業務，對選擇的醫療衛生服務供應商(丙醫院)在2009－2011年提供的醫療服務從組織管理、醫療質量、技術、安全、醫德醫風、醫療價格等6個方面進行考核評價，3年的考核評分分別為79分、86分、89分。見表2。

2討論

此次選擇醫療服務供應商是該企業醫療衛生服務外包的一次嘗試。由于企業建設現場地處偏遠，建設期間易發生工傷事故，而周邊醫療衛生資源相對匱乏，職工就醫條件差，因此，解決這種醫療衛生需求矛盾，確保職工的健康和生命安全成為該企業前期建設過程中的重要事項。企業決定借用后勤服務的外包模式，在當地政府和衛生行政部門的幫助下，引進當地醫院作為醫療服務供應商，企業提供必要的醫療用房，并承擔部分醫療營運費用，設立醫療保健站負責建設現場的院前急救及職工的基本就醫，職工就醫可按照醫保政策付費的模式進行;考慮到工傷事故后續搶救治療的連續性、及時性，因而在當地3家三甲醫院中選擇了1所醫院為醫療服務供應商。

在本次醫療衛生服務外包工作中，企業提供醫療用房，對保健站的醫療設備選型基本確定，功能需求明確，醫療服務費用采用競爭性比價方式確定。從3家醫院提供的服務費用組成分析，固定資產折舊費用差別均不大，而費用差別主要是在勞務費、業務費、公務費3個方面，分別是52萬元/年、83萬元/年、31萬元/年，占總費用的比例分別是54%、73%、67%。由于企業職工均參加城鎮職工醫療保險，且企業已明確職工按醫保政策規定報銷范圍支付醫療費用，但可能是對保健站的運營模式的理解存在差異，致使甲醫院提出了其它費用21萬作為該企業職工日常就醫費用的包干，其是對此種醫療衛生服務外包模式的誤解。根據保健站的醫療功能和服務需求及對3家醫院提供的服務費用競爭性比價后綜合比較，企業最終選擇了營運費用較低的丙醫院作為醫療服務的供應商。而從對丙醫院在2009－2011年提供的醫療服務考核評價結果分析，丙醫院的醫療服務管理和服務質量基本符合要求，醫療服務的價格也有下降趨勢，表明該企業本次醫療衛生服務外包工作成功。通過此次對醫療服務的外包服務供應商的選擇，筆者發現政府部門的指導和協助是供應商選擇工作得以順利進行的保證［2］;而企業對醫療衛生需求的明確定位，則是選擇供應商的關鍵。

雖然企業醫療機構(包括新建企業的醫療機構)向社區醫療服務轉型已成為必然趨勢，但服務于企業的工業社區衛生服務中心，與以居民為主的社區衛生服務中心在功能上仍有差異。工業社區衛生服務中心工作重點是服務企業的職工健康需求［3］，除應具備預防、保健、醫療、健康教育及計劃生育技術指導的社區醫療衛生服務功能外，需要強調的是對包括工傷事故在內的企業突發性醫療事件的應急救援，確保職業人群的健康和生命安全及有利于企業職業衛生工作的開展［4］。在本次醫療服務項目外包嘗試中筆者也發現了醫療機構改革面臨的許多亟待解決的問題。

(1)公立醫院尤其是大型三甲醫院以承擔高水平專科醫療服務和教學科研任務為主，與社區衛生服務中心的6位一體的服務功能有明顯不同，尤其是技術設備優勢明顯的三甲醫院，對社區衛生服務中心特別是企業的工業社區衛生服務的業務參與積極性不高。

(2)企業應根據自身的醫療衛生服務需求，選擇不同等級的醫療機構(包括民營醫療機構)作為醫療服務供應商，只有擴大醫療服務供應商的選取范圍，才能獲得滿意的職業健康服務。

第2篇

2012年7月1日，由北京友誼醫院率先開展了以“醫藥分開”為代表的公立醫院改革，是日零時，全院1670種藥品全部按照進價銷售（包括1007種西藥，292種中成藥、371種中藥飲片），取消了原有的掛號費、診療費，建立了醫事服務費，新設立的門診醫事服務費分為4個檔次，分別是普通門診42元/人次、副主任醫師60元/人次、主任醫師80元/人次、知名專家100元/人次，急診60元/人次，住院80元/人次/天。醫保基金對門診患者每人次報銷醫事服務費40元，急診患者每人次報銷醫事服務費60元，且不受醫保起付線限制；住院患者醫事服務費按比例報銷。將藥品的批零差價取消，實行進價銷售，同時將醫院掛號費和診療費取消，出臺醫事服務費。醫事服務費做為整個醫院醫療服務的代名詞，突出了診療過程中醫務人員智力勞動，知識勞動的結果。發改委出臺文件，對于改革醫院廢除批零差價，增設醫事服務費予以認可。財政部門對于醫改要求的六項投入，包括醫院基本建設、大型設備采購、重點學科支持、離退休人員工資、政策性虧損補償以及公共衛生服務購買給予足額到位。物價部門、財政部門、人力社保等多部門的協同，使公立醫院“醫藥分開”改革形成合力。繼友誼醫院之后，北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京天壇醫院和北京積水潭醫院分別加入以“醫藥分開”為代表的公立醫院改革試點行列，市醫管局對改革試點醫院每月的相關數據進行檢測，對患者而言，改革前后在同一家醫院看同一種疾病，次均總費用降低，其中藥品費用降幅突出，患者支出減少，負擔有所減輕。對于醫院，醫生的醫療行為在改革措施的引導下得到進一步規范，以往大處方、藥品濫用、過度檢查有所減少。考量醫生工作最根本的指標是診療的質量和效果，在這種情況下，獎懲制度就從以經濟核算為依據向以患者診療質量和服務效率為依據轉變。這五家改革試點醫院，對出現的不合格處方定期點評、處罰、通報，對于醫療服務質量不符合標準的，通過內部討論配合處罰措施進行規范。我們在進行“醫藥分開”改革之初的顧慮是，取消藥品批零差價后醫院是否還能正常運行，通過改革施行一年多的觀察，5家試點醫院沒有因為取消藥品加成出現醫院財務運行困難的情況，總體來看，改革后患者次均費用在下降，醫生的診療行為進一步得到規范。醫改的目標是讓人民群眾得實惠，醫務人員受鼓舞，醫療機構良性發展，同時政府財政可承受。5家試點醫院的年門診量均在150萬以上，門診量最高的朝陽醫院達到198萬，這幾家醫院位于北京市中心的核心區，建設問題基本完成，大型設備購買結束，財政投入主要用于重點學科建設、公共衛生服務、政策性補貼。據統計，5家試點醫院醫保病人占50%，在朝陽醫院和友誼醫院達到70%，同時醫保提高了報銷比例，經過這兩年來看，財政承受能力基本情況令人樂觀，說明取消藥品批零差價先期設計比較周全，結果也符合初衷。這就為下一步在更多醫院推廣醫藥分開改革打下基礎。

二、以“醫聯體”為抓手建立分級醫療服務體系

（一）確保“醫聯體”建設試點工作按目標推進

區縣衛生改革的核心問題是加強基層醫療機構能力建設，包括區縣級醫院和社區衛生服務站建設，對區縣級醫院，通過與北京城區三甲醫院以“結對子”的形式形成若干家市級醫院幫扶一家區縣醫院的格局，以此提高區縣醫療水平，目前這項工作已經持續推進了四五年的時間。

（二）在“醫聯體”框架下完善分級診療和雙向轉診機制

以最具代表性的平谷區為例，平谷區地處北京遠郊，區域內大部分處于山區，與市級醫院“結對子”前平谷區醫院服務能力較弱，大部分在區醫院診治病情較重的病人都要轉院，后來通過與安貞、同仁、婦產等市級醫院的優勢學科對口支持，經過幾年時間的支持，現在平谷區醫院已經可以開展心臟支架和腦瘤手術，醫院已發展成為平谷區的區域醫療中心，大多數病癥都能留在區域內治療，這就使平谷區到北京市區就診的患者大幅減少。2013年，平谷區醫院的病人轉出率為11%，醫院的水平提高也有力地帶動社區衛生服務中心醫療水平提升。平谷區醫院通過信息化建設將整個的區域內醫療機構聯接成網絡，網絡以視頻作為聯接途徑，平谷區醫院與上述4家醫院通過視頻完成聯合門診。北京市朝陽區地處城區，區別于平谷區的是朝陽區內有多家三級醫院。朝陽區結合自身特點摸索出一條以三級醫院為網絡核心的模式。朝陽醫院做為朝陽區中部的網絡醫院核心，朝陽醫院“牽手”轄區內共10家醫院,包括1家三級醫院、2家二級醫院和7家社區衛生服務中心成醫療網絡，使社區醫院和三甲醫院實現緊密連接，三級醫院醫生定期定時到社區醫院出門診，到二級醫院兼職做主任、副主任，定期定點查房，定點看病人。基層的社區衛生服務站和社區衛生服務中心的醫生直接可以掛到大醫院的專家號，社區解決不了的疾病就可以轉到大醫院，病人到社區后首先經過社區醫生的初篩，這就避免了病人的盲目流動，這個設計就是要讓大醫院和基層醫院“有形有神”地進行互動，基層的病人可以轉到三級醫院，三級醫院一些需要長期住院的病人可以通過這個途徑轉到相適宜的二級醫院進行康復和恢復治療。

（三）將“醫聯體”工作與康復護理體系建設工作相結合

通過建設醫療聯合體促進患者有序就醫，解決患者看病難的問題除了增加床位，更主要的是通過不同的醫療機構間功能的緊密銜接，形成醫療聯合體，暢通轉診通道，引導患者有序就醫。使不同等級的醫療機構的床位和醫療技術在不同的疾病方面的診斷質量上都能夠達到最優的配置。緩解三級醫院壓床問題，朝陽醫院和平谷區醫院是醫聯體的代表。今年的計劃是在北京的城六區，每個區建設兩個醫療聯合體，十個郊區縣，每個郊區縣建設一個醫聯體。將來的康復醫院和護理醫院也要納入到醫聯體中。

三、完善醫療服務體系規劃的措施

目前北京市醫療服務體系還有進一步細化優化的空間，社會資本進入醫療市場在行政審批方面差異性比較大。北京市現有134家二級醫院，80家三級醫院，二級醫院中大多數為公立醫院，三級醫院全部為公立醫院。

（一）康復、護理院應大力鼓勵

目前綜合醫院和康復醫院以及臨終關懷的護理院沒有有機的規劃銜接，綜合醫院在整個醫療機構體系中所占比例過大。北京康復中心現有床位600張，處康復醫院床位800張，小湯山醫院床位450張。據統計，占北京市居民死亡率前3位的疾病分別是心血管病、腦血管病和腫瘤。以往的規劃偏重于治療，對于康復和護理資源投入不足，全市護理院床位僅400多張，從現行治療疾病的資源來看，二級醫院和一級醫院的空床率較高，使用率較低。全市范圍內一級醫院平均床位使用率僅67%，郊區的二級醫院床位使用率為85%，城區二級醫院平均床位使用率為82%，三級醫院平均床位使用率為92%。在醫療機構總數中，一級以下醫療機構所占比例最多，三級綜合醫院比例最低，呈現金字塔狀，但目前收治病人情況呈現倒金字塔狀，這就給病人在就醫上帶來不便。在下一步的規劃中既要考慮到醫院的合理分布、合理使用，還要考慮到不同類別醫療機構的設置和規劃。未來計劃每一個區都要安排一家醫院做為康復醫院，還要采取具體措施促進護理院發展。

（二）嚴格控制公立醫院規模分布要考慮就醫的可及性

公立醫院規模要控制。北京市政府在全市醫療工作會上明確提出，五環路以內對公立醫院規模嚴格控制，核定床位增加不再批復，公立醫院如果無規劃地發展對基層醫療機構起到了排擠的作用，整個醫療服務體系中如果基層被淘空，人民群眾就醫需求全部由大醫院來解決，那么醫療服務就要崩潰。任何一個地區和國家都不能指望通過大醫院就能解決人民群眾所有的醫療服務需求，多數的醫療服務需求需要在基層解決，下一步將著力將康復醫院和護理醫院的建設放到重要位置，今年要出臺關于康復院和護理醫院的建設要求，從更合理的布局和更方便解決病人就醫需求進行規劃。

（三）社會資本進入的空間得到支持

近幾年，隨著改革的深入推進，社會資本越來越多地進入醫療市場。據統計，截至2013年末，北京市社會辦醫療機構數量達3735家，占全市總量的37.47%，北京市醫療機構的總床位數約為11萬張，社會辦醫療機構實有床位占比達17.15%，2013年北京市醫療機構門診量約為2.2億人次，診療人次數占比達11.42%。均較上一年有所增長。我們迫切希望社會資本能夠投入到婦產科、兒科或者康復院建設上來，在規劃中我們為康復院、護理院留出的空間是每千人0.5張床，現在北京的常住人口和戶籍人口約2164萬，總計約需10000張床位，北京現有護理院床位400多張，康復院床位1800多張。單獨放開二胎政策后，每年將在現有基礎上增加三萬至四萬新生兒，下一步婦產醫院和兒童醫院的床位建設就是一個很現實的問題，我們解決問題的辦法是要求市屬二級以上綜合醫院必須開設兒科，兒科一定要開設病房。對于婦產醫院，一是鼓勵新建醫院，二是在現有的結構中，三級醫院和二級醫院中擴大婦產科床位。“十”中有關精簡下放審批內容的精神，我們將貫徹到社會資本進入醫療市場的準入審批上。關于行政審批，下一步將做到審批的標準統一、程序統一、時限統一，將醫療機構審批權力下放到區縣。以往規定中社會資本只能建設專科醫院，中外合資的中方必須控股等規定為社會資本進入到醫療行業設立了重重障礙，將來這一局面將逐漸得到改善，政府將在政策環境上為社會資本創造條件。

四、緊隨國家戰略發展步伐

帶動京畿醫療事業協同發展今年提出的京津冀協同發展已經上升到國家戰略發展層面，這就要求以往我們按照北京1.6萬平方公里的醫療發展規劃要有序擴大，對現有醫療布局和服務提出新的要求，醫療改革在深化過程中要不斷豐富內涵。2013年北京市醫療機構的門診量約2.2億人次，其中約有8000萬人次為外地患者進京求醫，這一現象在知名醫院的知名科室尤為突出，這些醫院的重點科室的門診患者中有70%～80%來自外埠，外埠住院病人達到90%，患者主要來自華北地區，以河北、山西、內蒙古和東北三省居多。通盤考慮京津冀21萬平方公里，1.7億人口，協同發展就是要幫助河北省提高醫療水平，如何根據當地人民群眾需求發展重點學科建設是下一步的工作思路。

五、深化擴大醫改成果

第3篇

[論文摘要]本文針對我國醫療衛生體制改革中出現的一系列問題，提出了確立合理的醫療衛生的基本目標、堅持公平與效率相統一的原則、將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來、針對不同層次和范圍的醫療衛生服務實行不同的保障和組織方式等深化醫療衛生體制改革的若干對策。

改革開放以來，我國的經濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經濟發展和社會進步。但醫療衛生體制的改革卻不盡如人意，出現了諸如醫療衛生的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經濟的發展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫療衛生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫療衛生體制改革提供一定的借鑒。

一

我國的醫療衛生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過20多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：

1.醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）

2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫療服務體系改革反思》，載《中國衛生產業》2005年第9期）。

3.醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，載《中國經濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。

4.衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。

我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。

二

要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。

一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。

二是在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則。一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。