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第1篇

胃癌為常見的消化道腫瘤，發(fā)病率較高，由于炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子的釋放、疲勞、低氧等使能量失衡，進一步影響患者的食物攝入。據(jù)專家統(tǒng)計，40％胃癌患者死于術(shù)后營養(yǎng)不良而并非本身治療因素，胃癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良［1］，因此做好胃癌患者術(shù)后的情志及飲食護理極為重要。2006-01—2007-12，本院外科收治胃癌患者83例，其中行胃癌根治術(shù)64例，術(shù)后通過加強營養(yǎng)、情志護理及營養(yǎng)藥膳改善機體營養(yǎng)狀況，促進患者順利康復，現(xiàn)報告如下。

1護理措施

1.1情志護理

胃癌術(shù)后病病程長，預后差，患者身心受到雙重折磨，容易產(chǎn)生憂慮、緊張、悲觀、恐懼、失望的心理，此時我們應(yīng)主動關(guān)心患者，針對治療方式展開形式多樣的健康知識宣傳，讓患者了解“憂思傷脾”、“恐則傷腎”的道理，向患者解釋五臟六腑相輔相成的原理。脾主運化，胃主受納，脾不升，則胃不降，而出現(xiàn)納呆;肝主疏泄，喜條達，肝失疏泄則脾失健運，同樣會出現(xiàn)納呆,運用中醫(yī)理論知識指導情志護理，盡快康復。

1.2術(shù)后營養(yǎng)護理

我們把術(shù)后營養(yǎng)護理分為3個階段。①術(shù)后3日內(nèi)為第1階段。此時吻合口尚未愈合，腸道功能尚未恢復，患者禁飲食，帶有胃管，應(yīng)配合全胃腸外營養(yǎng)進行護理，以減少內(nèi)源性能量消耗。根據(jù)患者具體的營養(yǎng)狀況，合理配制營養(yǎng)液，把各種營養(yǎng)素混合在配制營養(yǎng)液3L的輸液袋中，采用靜脈滴注。每日補充液體量視排出量而定，一般2500～3000mL，其中熱量在6698～10048kJ/d，蛋白質(zhì)不低于1g/kg，以6.26g蛋白質(zhì)相當于1g氮計算，以復合氨基酸形式提供，同時給予足量的維生素、礦物質(zhì)及微量元素。②第2階段一般為術(shù)后4～6日。此時體溫開始下降，腸運動功能基本恢復，吻合口基本愈合，拔除胃管，可經(jīng)口進食。由于胃全部或大部切除，腸管代胃容量較小，功能尚未完全恢復，其排空較慢，開始囑患者飲水(以溫水為宜)。首次進量20～30mL，嚴密觀察患者進水后反應(yīng)，如無不適，隔1～2h給1次，每次增加5～10mL，至40～50mL為止。第5日給半量流質(zhì)，每次50～80mL。第6日進全量流質(zhì)100～150mL，連續(xù)3日。③第3階段為術(shù)后7～10日。患者腸道功能完全恢復，營養(yǎng)攝入方式改為完全經(jīng)口進食，停用靜脈營養(yǎng)，經(jīng)口進食每日熱量不低于10048kJ，蛋白質(zhì)不少于200g。第7日給半流質(zhì)，逐漸過渡到軟食。患者進食時如出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如腹脹、惡心、嘔吐等，應(yīng)立即禁食，查明原因，再以流質(zhì)開始，循序漸進，慢慢過渡到普食。

1.3術(shù)后飲食護理

1.3.1少量多餐

因胃癌根治性切除術(shù)有全胃切除空腸移置代胃，另一種是胃大部切除，胃的容量比原來小了幾倍，所以每次進食量少，只有增加餐數(shù)，才能增加食量，滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。

1.3.2食物選擇

流質(zhì)飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉為宜，應(yīng)避免腸脹氣的食物。半流質(zhì)飲食應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪新鮮易消化的食物。有研究認為［2］，動物性蛋白最好的來源是魚類，因為魚類氨基酸的組成與相互之間的比值都與人體相近，魚蛋白的利用率可達96%；魚的脂肪含不飽和脂肪酸較高，且易為人體消化吸收，所以我們鼓勵患者多食魚類，如黃花魚、鯽魚等。進普通飲食后指導患者多食蔬菜、水果等含纖維素高的食物，以保持大便通暢，促進腸道毒素排泄。

1.3.3食物溫度

食物過熱容易燙傷口腔、胃腸黏膜，特別易傷及剛愈合的吻合口，甚至造成吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥。而食物過冷易刺激腸蠕動，導致腹瀉，使營養(yǎng)物質(zhì)流失，所以適宜的食物溫度非常重要。

1.3.4食物烹調(diào)

烹調(diào)食物時，應(yīng)少鹽，忌辛辣。盡量切碎燉爛，并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白高的魚、肉、蛋、豆制品作為蛋白質(zhì)的主要來源，在不影響病情的情況下盡量滿足患者的飲食習慣，如就餐習慣、愛吃的食物等，努力營造良好的就餐環(huán)境，以刺激食欲，增進飲食。

1.3.5食后觀察

注意觀察進食后有無不適，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2術(shù)后保健治療藥膳

2.1陳皮大棗飲

陳皮1塊，大棗3枚。大棗去核與陳皮共煎取汁150mL，每日1次。此食療方具有行氣健脾之功效。經(jīng)研究證明，陳皮對胃腸道平滑肌有溫和的刺激作用，能促進消化液的分泌和消除腸道積氣。同時還能使血清中T淋巴細胞E玫瑰花環(huán)形成率顯著增強，促進體液及細胞免疫［3］。大棗中的乙基-D呋喃葡萄糖甙衍生物對5-羥色胺和組織有對抗作用，可抑制癌細胞的增殖而有抗癌作用［4］。

2.2枸杞瘦肉甲魚湯

枸杞子40g，瘦豬肉150g，甲魚500g。將枸杞子洗凈，豬肉切細絲，甲魚去內(nèi)臟切塊，齊放鍋內(nèi)，加水適量燉熟，撒食鹽等調(diào)味，佐餐。每日適量常服。本膳滋陰養(yǎng)血，補益肝腎，治療胃癌術(shù)后體弱、貧血。

2.3蔗姜飲

甘蔗、生姜各適量。取甘蔗壓汁半杯，生姜汁1匙，和勻燉即成。每周2次，燉溫后服用。具有和中健胃作用，適宜胃癌術(shù)后。

2.4萊菔粥

萊菔子30g，粳米適量。先將萊菔子炒熟后，與粳米共煮成粥。每日1次，早餐服食，此藥方有消積除脹之功效，腹脹明顯者可選用。

3體會

情志及飲食營養(yǎng)護理與手術(shù)患者的康復有密切關(guān)系，機體組織從創(chuàng)傷到組織愈合需要足夠的營養(yǎng)。胃癌術(shù)后患者，因受腫瘤的侵害和手術(shù)的創(chuàng)傷，熱量需要明顯增加，又因術(shù)后短時間內(nèi)胃腸道不能進食，更易缺乏營養(yǎng)，影響機體康復。本組病例通過術(shù)后合理的情志調(diào)節(jié)及飲食護理均順利康復，未發(fā)生吻合口瘺及其他合并癥，體質(zhì)量甚至超過入院時的水平。因此，胃癌術(shù)后情志和飲食營養(yǎng)護理是保證患者康復，減少并發(fā)癥的必要措施，為下一步治療創(chuàng)造了良好的條件。

【參考文獻】

［1］孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國1990—1992年胃癌死亡調(diào)查分析［J］.中華腫瘤雜志，2002，24(1):4-8.

［2］鄧君明，麥康森，艾慶輝，等.魚類蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)代謝的研究進展［J］.中國水產(chǎn)科學，2007，5(1)：22-25.

第2篇

本組19例25膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),其中男7例9膝,女12例16膝,年齡23~75歲,平均年齡(45.0±3.3)歲。診斷為骨性關(guān)節(jié)炎11例,類風濕性關(guān)節(jié)炎5例,骨肉瘤2例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,術(shù)后保留后交叉韌帶15例；平均術(shù)后護理(31.6±3.8)d;功能恢復滿意度問卷調(diào)查占89.5%。

2護理

2.1生命體征觀察去枕、平臥、禁食水6h,給予持續(xù)低流量吸氧6h。測血壓、脈搏30min1次,至病情平穩(wěn)后每2小時1次。

2.2患肢傷口的護理觀察傷口有無滲血,如出現(xiàn)大量新鮮滲血,應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予加壓包扎壓迫止血。密切觀察患肢感覺、運動、皮溫、血運情況。觀察踝關(guān)節(jié)背屈運動,注意有無腓總神經(jīng)損傷情況。

2.3疼痛護理術(shù)后分別給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛和使用強效靜脈鎮(zhèn)痛劑。19例中使用靜脈鎮(zhèn)痛泵10例,平均持續(xù)時間(66.0±8.3)h；使用強效靜脈鎮(zhèn)痛劑7例；應(yīng)用復合鎮(zhèn)痛2例,全部患者參加疼痛問卷調(diào)查,效果滿意。

2.4患肢腫脹護理為預防和控制患肢腫脹,患肢抬高,術(shù)后均采用冰袋冷敷關(guān)節(jié)周圍,持續(xù)4~6d,待腫脹消除后冰敷；術(shù)后切口持續(xù)引流8例,引流量250~850ml,負壓引流9例,引流量300~950ml,關(guān)節(jié)腔沖洗引流2例,估算沖洗引流量(5302±55)ml,操作方法：生理鹽水+慶大霉素500ml關(guān)節(jié)腔沖洗,2次/d,直至沖洗液清涼停止。臨床觀察大部分患者腫脹控制良好。

2.5飲食護理平衡飲食,多進食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食,少刺激性食,如魚、瘦肉、豆類、新鮮的蔬菜和水果。2.6預防并發(fā)癥19例中無一例下肢靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥；1例誘發(fā)心肌梗死,心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)后及時治療好轉(zhuǎn)；骨肉瘤2例術(shù)后大劑量聯(lián)合有較重的不良反應(yīng),進行相應(yīng)的專業(yè)化療護理。

2.7功能鍛煉

2.7.1心理護理由于術(shù)前行走疼痛或不敢活動,給患者術(shù)后功能鍛煉做成一定的心理障礙,為此,醫(yī)務(wù)人員進行相應(yīng)的心理護理并貫穿于治療護理的全過程。向患者解釋功能鍛煉的必要性,強調(diào)功能鍛煉是一個循序漸進的過程,緩解患者緊張、害怕心理。解釋、安慰用鼓勵性語言對患者的每一個動作給予耐心的指導和肯定,使患者樹立信心,自覺地進行練習。建議患者之間多交流體會,相互鼓勵。

2.7.2CPM鍛煉根據(jù)患者的狀態(tài),協(xié)助醫(yī)師制定每個患者的CPM鍛煉計劃,一般經(jīng)驗是術(shù)后1d進行股四頭肌鍛煉,1~3d開始在CPM上做膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉,活動范圍從0~45°開始,每天上午2~3h,每天增加10°,持續(xù)鍛煉2周,最后活動范圍平均(110±11)°,所有病例均超過90°。特別提醒的是不可操之過急,以防止切口裂開和肌肉拉傷。2.7.3行走步態(tài)訓練患者于床上訓練結(jié)束后,在醫(yī)護人員的指導下進行支架保護下的離床活動。由于患者在疾病過程中不自覺形成一種代償性異常步態(tài),應(yīng)指導其自我行為心理糾正結(jié)合對鏡訓練。出院時17例可以扶拐下地活動,2例骨肉瘤患者行走訓練結(jié)果不理想,需要進一步訓練。

2.8出院前康復護理指導

2.8.1教會患者及家屬訓練方法,同時配合全身關(guān)節(jié)的運動,如散步、上下樓梯等,這樣不僅使膝關(guān)節(jié)得到鍛煉,還可以使全身得到鍛煉,增強體質(zhì)。訓練中避免做劇烈地運動,不做急轉(zhuǎn)或跳躍運動,防止關(guān)節(jié)損傷。遵醫(yī)囑逐漸增加活動量,避免活動過量以防止關(guān)節(jié)腫脹、積液。鍛煉時應(yīng)避免摔倒,防止發(fā)生外傷。

2.8.2保證營養(yǎng)攝取,預防關(guān)節(jié)感染。如果身體有感染情況,細菌有機會隨血流進入人工關(guān)節(jié)內(nèi),導致炎癥。

2.8.3注意保護關(guān)節(jié),減少關(guān)節(jié)磨損,延長關(guān)節(jié)壽命。

2.8.4訓練活動時以“不過度疲勞”為度。既不能害怕運動,也不要暴力運動。任何時候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲,均應(yīng)立即停止訓練,并及時就診。

2.8.5術(shù)后1個月門診復查。如有條件應(yīng)半年到1年再次復診。

3討論

第3篇

顱腦外傷，在平時發(fā)生率均很高。頭部外傷后，顱骨板障出血，硬腦膜血管以及腦表面或腦實質(zhì)內(nèi)血管出血均可形成顱內(nèi)血腫，壓迫腦組織。隨著血腫不斷擴大可導致腦移位，形成腦疝而累及生命中樞。因此，其致死率或致殘率均很高，應(yīng)引起人們普遍重視。以往大多數(shù)顱內(nèi)血腫均采取手術(shù)治療，隨著CT在腦外傷臨床診斷中的普遍應(yīng)用以及對顱內(nèi)血腫認識的加深，對部分顱內(nèi)血腫采取非手術(shù)治療的問題受到了普遍的關(guān)注。從而對如何觀察病情的演變等護理工作提出了更高的要求。我院神經(jīng)外科自2003年1月～2005年2月對78例顱內(nèi)血腫采取了非手術(shù)治療，將護理體會介紹如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組78例，男50例，女28例。年齡1～82歲，平均31歲，其中35歲以下62例占79.49%。

1.2受傷方式及臨床表現(xiàn)打擊傷5例占6.41%，墜落傷18例占23.08%，車禍傷55例占70.51%。主要癥狀：傷后無昏迷者40例占51.28%，嗜睡7例占8.97%，有原發(fā)性昏迷31例占39.74%；昏迷時間5～10min。有頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等癥狀者64例82.05%，有偏癱者5例6.41%。CT提示22例兒童顱內(nèi)血腫量為1～7ml，成人血腫量為7～15ml。

1.3結(jié)果治愈72例占92.31%，好轉(zhuǎn)（輕殘）6例占7.69%。

2討論

2.1顱內(nèi)血腫非手術(shù)治療的適應(yīng)證（1）在觀察過程中，意識一直清醒或原來的意識障礙無進一步加重，在觀察中，意識平穩(wěn)或逐步好轉(zhuǎn)者。（2）頭顱CT檢查，顱內(nèi)血腫量20～30ml以內(nèi)（包括兒童），觀察過程中無進一步擴大者，值得注意的是CT掃描只代表當時的血腫量，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時復查CT，CT檢查距外傷的時間越短，CT所示血腫量的可靠程度越低，因此，單靠CT的血腫量取決手術(shù)與否，而忽視動態(tài)觀察，特別是臨床癥狀的觀察是很危險的。（3）頭顱CT示中線結(jié)構(gòu)移位＜0.5cm，環(huán)池存在且＞4cm。

2.2隨時做好應(yīng)急術(shù)前準備顱腦外傷后繼發(fā)顱內(nèi)血腫或嚴重腦水腫引起顱內(nèi)壓增高致腦受壓，嚴重者須急診手術(shù)治療。由于急性腦受壓往往病情變化很突然，隨時都有手術(shù)的可能，故凡是顱腦外傷急診住院者均按腦外科常規(guī)做好術(shù)前準備，如理發(fā)、備血、出凝血時間的檢查、輸血前準備等，以備應(yīng)急。

2.3密切觀察意識改變神志狀態(tài)是判斷腦損傷程度最可靠的標志，也是護理的重點觀察項目之一，是判斷治療效果的重要依據(jù)。神志障礙的程度觀察（除意識清醒外），分為嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷和深昏迷。應(yīng)做好每班床頭交接，嚴密觀察，如發(fā)現(xiàn)意識障礙逐漸加重，并伴有一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍以至消失，以及一側(cè)肢體活動減少，在錐體束征即提示有急性腦受壓的出現(xiàn)，需立即報告醫(yī)生行頭顱CT復查，并根據(jù)CT提示結(jié)果做相應(yīng)的處理。而對兒童觀察更要細致，由于兒童在顱腦損傷后，常有一段很長時間的嗜睡，而且較成人更易發(fā)生嘔吐、抽搐，對于出現(xiàn)這類癥狀的患者，更應(yīng)嚴密觀察意識有無進一步加重，并結(jié)合生命體征的變化來區(qū)別是原發(fā)性腦挫傷所致的反應(yīng)，還是顱內(nèi)血腫的癥狀。不管成人或兒童觀察中應(yīng)結(jié)合原發(fā)性腦損傷的輕重程度來判斷意識的變化。在意識觀察的同時，還應(yīng)注意一些精神癥狀的變化，有時性格改變，某些精神狀態(tài)也是顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。觀察患者動作情況，包括四肢的自主活動，對疼痛的反應(yīng)，吞咽動作，飲水有無嗆咳，排尿是否從會用便器發(fā)展到尿失禁，嘔吐從主動轉(zhuǎn)頭到不能自我控制等。從上述的這些顱內(nèi)壓增高的早期表現(xiàn)中來判斷患者有無顱內(nèi)血腫繼續(xù)擴大以免到了晚期腦疝再處理，那時即使手術(shù)效果也很差。

2.4觀察顱內(nèi)高壓的其他臨床癥狀觀察內(nèi)容主要包括：（1）頭痛性質(zhì)，惡心、嘔吐次數(shù)及性質(zhì)；（2）生命體征是否有二慢一高表現(xiàn)（即心跳慢、呼吸慢、血壓高）。病例41歲腦外傷患者晚間8∶00生命體征瞳孔均無明顯改變，30min后患者出現(xiàn)脈搏從原來84次/min降至40次/min，呼吸從原來24次/min降至20次/min，血壓從原來90/60mmHg升高到130/85mmHg，護士發(fā)現(xiàn)后及時報告醫(yī)生，立即給予靜滴20%甘露醇，同時急診頭顱CT檢查，提示為嚴重腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，經(jīng)以上緊急處理贏得搶救時間，患者轉(zhuǎn)危為安。生命體征觀察與判斷，把顱內(nèi)血腫所致呼吸、脈搏、血壓的改變規(guī)律如下表1所示。在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血壓、脈搏、呼吸三項中兩項或一項的變化比較多見。

表1顱內(nèi)血腫致呼吸、脈搏、血壓改變的規(guī)律（略）