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《長(zhǎng)沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)》2016年第2期

摘要：

當(dāng)前我國人口老齡化問題日益突出，失能老人數(shù)量漸多，老年護(hù)理需求與日俱增，另一方面，由于家庭少子化趨勢(shì)明顯，婦女外出就業(yè)比例增加，護(hù)理費(fèi)用高昂等原因使得老年護(hù)理需求更是得不到有效滿足，由此而來的社會(huì)問題與矛盾不斷。在這一背景下，我國應(yīng)借鑒相關(guān)國際國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，充分利用政府的利好政策，積極探索建立符合我國國情的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，以滿足需求、增添福利、促進(jìn)和諧。

關(guān)鍵詞：

人口老齡化；失能老人；護(hù)理保險(xiǎn)；必要性；可行性

老年護(hù)理保險(xiǎn)制度是指以因各種原因?qū)е虏糠只蛲耆艿睦先藶楸槐ｋU(xiǎn)人的一種新型社會(huì)保險(xiǎn)制度，旨在對(duì)被保險(xiǎn)人花費(fèi)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)以減輕被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)壓力、更好地滿足被保險(xiǎn)人的護(hù)理需求，最終達(dá)到增進(jìn)社會(huì)福利、促進(jìn)社會(huì)和諧的目的。這一保險(xiǎn)制度在人口老齡化嚴(yán)重的西方國家得到了普遍確立，但在我國尚處于探索階段，隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，老年護(hù)理需求大幅增加，建立中國特色老年護(hù)理保險(xiǎn)制度顯得十分必要與迫切。

一、建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性分析

（一）人口老齡化嚴(yán)重，失能老人漸增步

入新世紀(jì)以來，我國社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)得知，我國總?cè)丝谥杏?3.26%是大于等于60歲的老齡人口，比2000年增加了2.93個(gè)百分點(diǎn)；2010年末我國部分或完全失能老年人達(dá)到3300萬，占總體老年人口的19%；[1]龐大數(shù)量失能老人的存在使得我國老年護(hù)理需求激增，這不僅關(guān)系到個(gè)人家庭的和睦，而且會(huì)影響整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，因此很有必要建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度來滿足老年人日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求，使廣大老年人過上有尊嚴(yán)有品質(zhì)的晚年生活。

（二）生活質(zhì)量的提高衍生了更多的護(hù)理需求

時(shí)代在發(fā)展，社會(huì)在進(jìn)步，老年人在其年輕時(shí)期為國家社會(huì)的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)，理應(yīng)享受到該有的老年保障待遇，現(xiàn)今老年人的需求不再局限于基本的吃飽穿暖，而有了更多更高級(jí)的需要，諸如娛樂生活、精神需求等，根據(jù)馬斯洛的需求層次論可知，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人需求的增加是必然的，老年人日益增長(zhǎng)的需求也是十分合理的，而老人由于生理機(jī)能的衰退，很多需求無法由自己獨(dú)立滿足，這就需要國家為其提供護(hù)理保障，以滿足相關(guān)合理需求。

（三）家庭保障功能減弱

由于我國長(zhǎng)期實(shí)行嚴(yán)格的計(jì)劃生育政策和現(xiàn)代人婚姻家庭觀念的轉(zhuǎn)變等原因，當(dāng)下我國家庭少子化、空巢化現(xiàn)象十分普遍，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，1982年我國家庭戶規(guī)模為4.41人/戶，而到2010年第六次人口普查時(shí)，這一數(shù)值降到了3.10人/戶，即大多數(shù)家庭只有一個(gè)子女，也就是說一對(duì)夫婦要贍養(yǎng)起碼四名老人，在這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)激烈的現(xiàn)代社會(huì)，中年人既要贍養(yǎng)老人又要撫養(yǎng)孩子，特別是當(dāng)老人失能需要長(zhǎng)期護(hù)理時(shí)，家庭面臨的壓力是非常大的，日漸增大的家庭負(fù)擔(dān)系數(shù)使得子女對(duì)父母的養(yǎng)老問題顯得力不從心，[2]而且空巢家庭的普遍化更是對(duì)傳統(tǒng)家庭保障功能造成了強(qiáng)烈沖擊，子女因工作等原因常年不在老人身邊，這一方面使得子女無法及時(shí)給予老人應(yīng)有的呵護(hù)與照料，另一方面更是會(huì)讓老人產(chǎn)生精神上的空虛與孤獨(dú)，從而引發(fā)心理疾病，這進(jìn)一步加大了護(hù)理需求。

（四）女性外出就業(yè)的比例增加

在傳統(tǒng)社會(huì)，女性是家務(wù)的主要承擔(dān)者，自然地，照料老人生活的重任也主要落在了女性身上，而進(jìn)入新世紀(jì)以來，傳統(tǒng)的“男主外女主內(nèi)”觀念開始改變，越來越多的人相信“婦女能頂半邊天”，漸多的女性開始擁有正式工作，能全心全力照顧老人的女性變少，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2005年女性就業(yè)總?cè)藬?shù)為3.37億人，占總就業(yè)人口的44.8％，2007年這一比例達(dá)到45%，這客觀上使得老年長(zhǎng)期護(hù)理的供給變少，老年護(hù)理供不應(yīng)求的矛盾更為突出，建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度變得更為急迫。

（五）老年護(hù)理費(fèi)用高昂

隨著年齡的增加，人體患病的幾率也會(huì)增大，而對(duì)于護(hù)理的需求也自然會(huì)增加，這無疑會(huì)產(chǎn)生高昂的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，據(jù)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人一生在60歲及以上階段所用醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)占到了其一生醫(yī)療護(hù)理費(fèi)的80%以上，而人生命的最后六個(gè)月所需的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)更是一生中最多的。[3]如果家中有老人失能需要護(hù)理勢(shì)必會(huì)給家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)壓力，在個(gè)人及家庭無力承擔(dān)高昂的老年護(hù)理費(fèi)用時(shí)，由國家出面建立具有統(tǒng)籌互濟(jì)功能的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度就顯得十分必要了。

（六）因老年護(hù)理需求得不到滿足而產(chǎn)生的社會(huì)問題增多

當(dāng)需求得不到滿足時(shí)，一些社會(huì)問題往往由此而生。近年來，老年人自殺事件屢見不鮮，特別是70-80歲的高齡老年人的自殺現(xiàn)象尤甚，僅以南京市為例，近三成空巢老人有自殺傾向。[4]特別是在農(nóng)村,大批青壯年勞動(dòng)力外出務(wù)工,老人村中留守的現(xiàn)象十分普遍,多數(shù)老人靠自己或配偶照顧,一旦身體出現(xiàn)問題往往得不到及時(shí)照料,子女常年在外更是加重了其心中的孤獨(dú)感和恐慌感,進(jìn)而失去生活的信心與動(dòng)力而選擇以自殺來逃避問題。

二、我國建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的可行性分析

（一）有可供借鑒的國際國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)

1、國際經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)今世界整體步入了老齡化時(shí)代，不少國家特別是發(fā)達(dá)國家普遍建立了護(hù)理保險(xiǎn)制度，大致可將這些國家的護(hù)理保險(xiǎn)制度分為兩種形式：一種是以德國、日本為代表的國家強(qiáng)制實(shí)施的護(hù)理保險(xiǎn)制度，另一種則是以美國為代表的個(gè)人自愿購買的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度。德國于1994年正式建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，按規(guī)定：在德國，所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人都必須參加護(hù)理保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一運(yùn)作，德國護(hù)理保險(xiǎn)又分為公共護(hù)理保險(xiǎn)和私營(yíng)護(hù)理保險(xiǎn)，公民必須選擇其中之一參加，參加公共護(hù)理保險(xiǎn)的公民以稅前工資的1.9%繳納保費(fèi)，由雇主和雇員各付一半。另外,德國還建立了完善的護(hù)理服務(wù)等級(jí)評(píng)估制度，以確定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、償付比例和方式。德國有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估護(hù)理需求者所需的護(hù)理服務(wù)等級(jí)，它根據(jù)所需護(hù)理時(shí)間和次數(shù)的不同，將護(hù)理服務(wù)分為三個(gè)等級(jí)，對(duì)不同的等級(jí)收取不同的護(hù)理費(fèi)用，同時(shí)也給予不同的待遇給付，確保護(hù)理基金用在了最需要的地方，避免了基金的浪費(fèi)，提高了制度的運(yùn)行效率；私營(yíng)護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)率、待遇給付標(biāo)準(zhǔn)等根據(jù)市場(chǎng)原則確定，并和公共護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)行同一套護(hù)理服務(wù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)護(hù)理保險(xiǎn)制度的有機(jī)統(tǒng)一。德國護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立取得了兩個(gè)顯著成果：一是以制度保障了老年人的護(hù)理需求，培養(yǎng)了一大批專業(yè)護(hù)理人才，增進(jìn)了社會(huì)整體福利；二是使需護(hù)理的老人擺脫了對(duì)社會(huì)救濟(jì)的依賴，減輕了政府救濟(jì)部門的財(cái)政壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國在1994年社會(huì)救濟(jì)凈支出為58億歐元，而到了1997年這一數(shù)值驟降到了21.3億歐元。[5]護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立也增加了社會(huì)就業(yè)崗位，帶動(dòng)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。以在2000年正式啟動(dòng)護(hù)理保險(xiǎn)制度的日本為例，該國僅在2000年就新增了近2萬個(gè)護(hù)理就業(yè)崗位，由護(hù)理產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造的財(cái)政收入達(dá)到了4.2億日元，有力地拉動(dòng)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。[6]美國是典型的實(shí)行商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家，其護(hù)理保險(xiǎn)不屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，而是商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)的一個(gè)滿足老年護(hù)理市場(chǎng)需求的新險(xiǎn)種，人們可根據(jù)自身需求和經(jīng)濟(jì)實(shí)力等因素自愿參保，由于美國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)育良好，各商業(yè)保險(xiǎn)公司形成了良性競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)相推出新險(xiǎn)種以滿足市場(chǎng)需求，一定程度上有利于被保人獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的保險(xiǎn)服務(wù)，而且這一制度靈活性大，能滿足不同層次的老年護(hù)理需求；當(dāng)然完全的商業(yè)模式也將一部分低收入老人排斥在了制度之外，這部分低收入老人將無法享受到護(hù)理服務(wù)，不利于增進(jìn)社會(huì)公平與和諧。

2、國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)

青島市于2012年7月了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理制度的意見（試行）》，成為國內(nèi)第一個(gè)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度的城市。<意見》指出：凡因年老、傷殘、疾病等原因?qū)е虏糠只蛲耆艿那鄭u居民均可申請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理，并可根據(jù)個(gè)人意愿選擇居家護(hù)理或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理，所花護(hù)理費(fèi)在進(jìn)行報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線，對(duì)于選擇居家護(hù)理的報(bào)銷96%的費(fèi)用，對(duì)于選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理的報(bào)銷90%。而在護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集方面，青島居民和用人單位均不需繳納專門的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，護(hù)理保險(xiǎn)基金主要從醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金中勻出，其中，城鎮(zhèn)職工的護(hù)理保險(xiǎn)基金按照其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金總額的0.2%的兩倍數(shù)額從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥，而城鄉(xiāng)居民的護(hù)理保險(xiǎn)基金，則以上年度居民人均可支配收入的0.2%為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃撥。同時(shí)還規(guī)定每年劃撥2000萬福彩金作為護(hù)理保險(xiǎn)基金的補(bǔ)充。也就是說青島市實(shí)質(zhì)上是將護(hù)理保險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)子項(xiàng)目在運(yùn)行，其護(hù)理保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一個(gè)組成部分。[7]國際國內(nèi)的相關(guān)實(shí)踐均為我國護(hù)理保險(xiǎn)制度的全面建立提供了有益經(jīng)驗(yàn)與啟示，增加了制度建立的可行性。

（二）黨和政府對(duì)此給予了高度關(guān)注

黨的十八大報(bào)告明確指出：要積極應(yīng)對(duì)人口老齡化問題，加大對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的扶持力度，積極探索新型養(yǎng)老模式，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次可持續(xù)的社會(huì)保障體系，以滿足日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求。國務(wù)院也于2013年9月下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，進(jìn)一步明確了鼓勵(lì)發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的決心。黨和政府對(duì)養(yǎng)老問題的高度關(guān)注為我國建立護(hù)理保險(xiǎn)制度提供了有利時(shí)機(jī)，在此種背景下建立護(hù)理保險(xiǎn)制度是積極響應(yīng)黨和政府號(hào)召的良好表現(xiàn)，使得建立制度的可行性得到了大大增強(qiáng)。

（三）我國經(jīng)濟(jì)得到了長(zhǎng)足發(fā)展

自改革開放以來我國經(jīng)濟(jì)一直處于良好發(fā)展態(tài)勢(shì)，社會(huì)物質(zhì)財(cái)富得到了極大豐富，2010年我國更是超過日本成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的繁榮為老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立奠定了較充沛的物質(zhì)基礎(chǔ)，現(xiàn)今的中國已有相當(dāng)實(shí)力支撐起老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，即日漸強(qiáng)大的財(cái)力進(jìn)一步增強(qiáng)了制度的可行性。

三、我國建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)設(shè)想

從上文分析可知，我國很有必要且有條件建立社會(huì)保險(xiǎn)層次的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，這一制度的構(gòu)建理應(yīng)成為當(dāng)下我國全面深化改革、保障和改善民生的重要一環(huán)。國家立法機(jī)構(gòu)應(yīng)加快出臺(tái)護(hù)理保險(xiǎn)法，將建立護(hù)理保險(xiǎn)提升到法律高度，政府應(yīng)秉持改善民生的執(zhí)政理念，在全國范圍內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制性的以低水平、廣覆蓋、保基本為特征的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，切實(shí)滿足老年人日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求。在制度的具體構(gòu)建過程中注意如下幾點(diǎn)：

（一）制定科學(xué)的老年人行為能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

并不是所有老年人均需要給予護(hù)理服務(wù)，相當(dāng)一部分老年人是具有完全行為能力的，因此有必要建立一套科學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來確定被保人是否能享受護(hù)理待遇。目前通行于全球的老年人行為能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中包含了六個(gè)指標(biāo)，分別是：吃飯、穿衣、如廁、上下床、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡，這六項(xiàng)中有一到兩項(xiàng)做不到的為“輕度失能”，有三到四項(xiàng)做不到的為“中度失能”，若六項(xiàng)全部完成不了，則此人為“重度失能”，這一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有其合理性，但也存在著諸多問題，我國在制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)在此國際標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加以細(xì)分和深化，更加注重標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)操性、客觀性和動(dòng)態(tài)調(diào)整性。首先，評(píng)估內(nèi)容要全面，既要包括一般健康評(píng)估，也要針對(duì)老年常患病進(jìn)行專項(xiàng)檢查，盡量全面地反映老年人的健康狀況；其次，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一，全國應(yīng)實(shí)行一套標(biāo)準(zhǔn)，不可各地各行其事、各有各法，以避免地域不公現(xiàn)象的產(chǎn)生；再次，在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估基礎(chǔ)上可加入自我評(píng)估。人體生理機(jī)能復(fù)雜，有時(shí)候?qū)I(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未必能檢測(cè)出老人身體的一些細(xì)微變化，而最了解自身身體狀況的必然是個(gè)人本身，因此加入個(gè)人評(píng)估是具有一定合理性的；最后還要對(duì)老年人身體狀況進(jìn)行跟蹤調(diào)查，一些老人起初在接受護(hù)理時(shí)可能身體狀況較差，但經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理照料后，其健康狀況可能得到了好轉(zhuǎn)，這時(shí)應(yīng)降低其護(hù)理等級(jí)甚至終止其護(hù)理待遇，而當(dāng)老年人身體狀態(tài)惡化時(shí)，則需及時(shí)將其護(hù)理保險(xiǎn)待遇升級(jí)。

（二）可采取部分積累式的基金財(cái)務(wù)模式

按理說，護(hù)理保險(xiǎn)基金應(yīng)由政府、企業(yè)和個(gè)人三方共同籌集，但考慮到現(xiàn)階段我國企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重而中央財(cái)政尚充裕的現(xiàn)實(shí)狀況，本文建議由中央財(cái)政負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)基金的大部分供給，加大國有資產(chǎn)的劃撥力度，建立統(tǒng)籌基金，個(gè)人可適當(dāng)繳費(fèi)以增強(qiáng)參與性和積極性，個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶并可依法繼承，企業(yè)則暫時(shí)不用繳納專門的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）注重基金的投資運(yùn)營(yíng)

為避免護(hù)理保險(xiǎn)基金因通貨膨脹而縮水，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基金的運(yùn)營(yíng)管理，秉持“保基本促增值”的投資理念，采取多元投資方式，將基金投入運(yùn)營(yíng)。首先為了減小投資風(fēng)險(xiǎn)，可規(guī)定基金投資于銀行存款和國債的比例不得低于50%，剩下的50%可委托專業(yè)投資機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，但要作出一些必要的限制性規(guī)定，例如投資于股票等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品的比例不要高于35%；其次要加強(qiáng)金融市場(chǎng)建設(shè)與監(jiān)管，為基金運(yùn)營(yíng)提供一個(gè)良好平臺(tái)。

（四）保險(xiǎn)待遇給付方式應(yīng)以服務(wù)為主

護(hù)理保險(xiǎn)制度具有其自身的特殊性，傳統(tǒng)的現(xiàn)金給付不能最有效地滿足需求，需要享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的通常是一些失能老人，他們或行動(dòng)不便或身患疾病，其最需要的是有專人照料他們的生活而不是現(xiàn)金資助，因此護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付應(yīng)以服務(wù)為主，只有針對(duì)一些特殊情況例如偏遠(yuǎn)地區(qū)，服務(wù)難以抵達(dá)的才給予現(xiàn)金。

（五）大力培養(yǎng)老年護(hù)理專業(yè)人才

制度的建立與運(yùn)行需要大批專業(yè)人才作支撐，目前我國能給老年人提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的人員尚少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求，因此很有必要加大對(duì)相關(guān)人才的培養(yǎng)力度，大中專院校可增加相關(guān)專業(yè)（如社會(huì)工作、老年康復(fù)治療等專業(yè)）的招生規(guī)模并完善培養(yǎng)機(jī)制，國家則應(yīng)適當(dāng)提高相關(guān)護(hù)理人員的薪酬水平，以吸引更多優(yōu)秀人才投身于老年護(hù)理事業(yè)。

（六）提倡發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)

老年護(hù)理一般分為在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩種形式，本文更加提倡居家護(hù)理，居家護(hù)理一方面可利用家庭資源達(dá)到降低護(hù)理費(fèi)的效果，另一方面也能讓老年人生活在更加熟悉的環(huán)境中，避免了其因處于陌生之境而可能產(chǎn)生的精神緊張狀況，更有益于老年人安度晚年。

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作者:陽代杰 單位:吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院