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《特區經濟雜志》2014年第七期

一、醫院尋求義與利之間平衡的困惑

與其他社會救助政策不同，醫療救助必須要通過醫療機構才能實施，醫院成為實施救助制度的首要環節。本來主要是社會和國家的責任，醫院經常不得不獨自承擔“冤大頭”的角色。醫院因此成為醫療救助制度實施過程中矛盾和問題的焦點和多發環節，醫院不僅要處理好與被救助者的關系，也要協調好與政府的關系，還要回應社會媒體的關注和批評，它們必須在履行人道主義責任與維護自身利益之間保持平衡。在人們通常的道德認知上，懸壺濟世的醫院應當是“重義輕利”的。無論是公立醫院還是私立醫院，醫院在人們心目中首先是一個治病救人的地方，醫生應該具有救死扶傷的人道主義精神。但是，我們不得不承認，一方面，巧婦難為無米之炊；另一方面，在市場經濟環境中，醫院必須考慮自身的利益和效益。長期以來，政府對于公共醫療衛生的投入一直有所偏頗，地區間的差距也不斷拉大，而“醫療機構的設備、醫術及服務水平，價格高低等因素，直接影響醫療救助的規模、時間和效果”。醫療資源的分配不均極大地制約和影響了醫院的醫療救助行為。同時，長期以來醫療衛生體制改革處置不當，導致醫院的商業化傾向日益嚴重，公立醫院缺失了應有的公益性質，過分強調經濟效益，甚至唯利是圖的情況也不少見，醫療救助的責任往往被忽視。有的學者指出，“當前公立醫院‘市場化過度’與‘市場化不足’的問題是并存的，其根源在于當前我國醫療制度設計存在著較大的漏洞以及在醫院管理中所面臨的一些道德困境。”本來，醫療救助是一個由政府主導的，輔以社會參與，主要交由醫院實施的社會救助活動，它不是也不應當是醫院的單方面責任。醫療救助屬于醫療衛生事業和社會救助事業交叉重疊的環節，其中的資金由專項撥款，使用彈性較大，涉及的時間緊迫、情況復雜，社會關注度高，相關群體的壓力和情緒都比較大。在這種情況下，個別醫患矛盾的產生往往會上升為群體無理性的爆發，醫院作為醫療救助的主戰場此刻便成為了道德譴責的主要對象。醫院是醫療救助環節中一個資源和矛盾都十分聚集的部分。通過聯合民政、財政、衛生等多個部門，對醫院加強監督和管理，固然可以在很大程度上減少道德風險和不人道事件的發生，在一定程度上重塑醫院的公益性。但醫療救助不是一個單純的醫療行為，道德的力量滲透并深刻地影響著它。中國是一個道德社會，在我們的社會中，人們對道德力量的恐懼有時候甚于對法的力量的恐懼。但是，輿論媒體往往只看見病人的困難、醫院的無情，卻不會有意忽視醫保資金拖欠醫院報銷款已成潛規則這一重要事實，不考慮醫院的生存和發展所面臨的困難。為此，醫院經常在平衡義和利之間關系上充滿了困惑。

二、藥企面臨專利權與生命權的沖突

保護生命健康、捍衛生存權利是道德上的應當，而保護企業的專利權在某種程度上也是一種道德上的應當。從道義上來講，生命權不可撼動，專利權應當為生命權讓路；而從功利上考量，破壞專利權則終將有損于更大范圍更高層次的利益。藥品專利是醫藥公司的生命線，專利的核心并不是讓企業獨占，而是促使企業創新。如果沒有藥品專利，很多科研成果往往停留在理論層面上，缺乏向市場轉化的動力。專利制度的保障可以鼓勵發明創造，促進新藥研發。若沒有專利保護，那么耗費了巨大資金、資源而研制出來的新藥被他人任意仿制，發明人連成本都無法收回，其積極性將會嚴重受挫，也導致今后研發的不可持續性。同時，由于專利技術要求公開信息，因此專利制度也促進新藥技術信息交流，有效配置技術創新資源，減少了重復研究的資源浪費。并且，仿制藥物的水平不一，療效欠佳也是不爭的事實。專利權的保護實質是對社會不同利益的協調和平衡。“適度的利益差異會促進社會進步，有利于競爭的開展和效率的提高；而利益的過度分化和利益主體間的不平衡狀態的加劇，則會導致貧富懸殊，兩極分化，有悖社會公平，最終影響和制約經濟的發展。”從長期來看，保護專利權有利于社會整體的長遠利益；從短期來看，剝奪和侵占企業的專利權也起碼是一種不道德的行為。但是，過分強調保障企業的權利而忽視弱勢群體的生命健康權利，就容易偏離社會主義制度的本質，不僅喪失了社會的公平正義，也有失社會的基本倫理道德。為協調專利權與生命權的沖突，“至少在某些局部地區和某個時期，政府等強制因素的介入是可以接受的”。TRIPS協議（允許健康規則限制專利藥物的生產和銷售）等協議不失為一種嘗試性的努力。TRIPS中的“強制許可”是一項靈活性條款，即“政府可以不經專利權人同意行使強制許可，允許其他公司生產某種專利藥品或使用某種專利方法，但是進一步規定只能在某些情況且保護專利權人合法利益的情況下才能適用本款規定”。強制許可是一種長期利益與短期利益綜合平衡的考量，是一種專利權與生命權權衡的一種妥協。在今后較長一段時間內，專利權與生命權的沖突將一直存在，并且將在一定程度上影響和制約醫療救助事業的發展。要緩和醫療救助環節中兩種正當權利的沖突，政府除了要加大資金投入，提升保障水平外，同時也要努力增加弱勢群體的收入，改善他們的生活狀況。“但要徹底解決公共健康帶來的藥品可及性問題，包括中國在內的發展中國家的根本出路是提高技術創新能力，使自己的藥品的生產與研發水平不斷提高，從而通過生產自主的專利產品參與國際競爭，更好地運用知識產權制度來保護本國的利益。”

三、政府兼顧實質正義與程序正義的兩難

羅爾斯指出：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣。”醫療救助制度是自身蘊含正義價值的，是合乎全社會對于公平正義的期待的，也是為了實現社會正義的補償政策。在《正義論》中，羅爾斯表達了他對社會弱勢群體利益的倫理關切。他提出了兩個分配正義的原則：“第一個原則要求平等地分配基本的權利和義務；第二個原則則認為社會和經濟的不平等只要其結果能給每一個人，尤其是那些最少受惠的社會成員帶來補償利益，它們就是正義的。”羅爾斯認為，社會資源和利益的分配要符合每一個人的利益，特別是那些處于最不利地位的人。首先，在羅爾斯這里，社會公平追求的首先是實質的平等。對于深陷貧病困境之中的人群而言，醫療資源需要被公平地分配。由于目前多數的醫療資源都掌握在政府的手中，同時整體醫療資源的分配是極其不均的，城鄉差距頗大，地域差異明顯，而弱勢群體又是社會收入最低、保障最少、生活狀況最低下，又是極易陷入貧病循環的群體。醫療救助政策面向的群體就是這些處于社會最不利地位的人群，從政策層面將醫療資源適度向弱勢群體傾斜，滿足其對于醫療公平的需求。從分配角度看，醫療救助制度是經濟社會資源再分配制度。其次，現代正義不僅是實質正義，它也需要程序正義；沒有程序正義，不僅不能實現實質正義，而且往往還會導致權力尋租和腐敗。因此，只有實質正義與程序正義的統一才構成完整的社會正義。“程序正義是形式的正義、規則性的正義和法治的正義”。程序正義就要求醫療救助制度的運作必須要在程序上合理合法，要確保所有符合條件的群體都需要經過一系列的必要的流程才能獲得救助。程序正義作為一種形式正義，很大程度上規避了由于特殊的處境和具體的個人所造成的主觀上的偏差，也大大降低了執法者的貪腐問題。依照法律的規定平等地應用于每一個符合條件的個人，通過程序來保證結果的正義性，保障制度本身的公平正義。同時，程序的正義作為一種規則性的正義則要求法律制度是公開透明的，是必須要服從和遵循的規則。此外，程序的正義更是一種法治的正義，充分體現依法辦事、依法治國的理念，符合我國建設法治國家的愿景。從功利主義的角度來看，符合程序正義確實大有裨益，可以確保制度本身的公平正義，也在很大程度上規避許多道德風險，減少了“搭便車”的現象。最后，鑒于醫療救助的特殊性，固守程序正義往往會削弱醫療救助的可行性，由于信息不對稱和知識水平有限，程序正義往往成為弱勢群體實現實質正義的障礙，使得醫療救助的實施偏離自身最初追求的正義價值。醫療救助制度作為一項重要社會政策，必須在法治的大框架下運行。只有這樣，才能盡可能減少人為因素的干擾，從而實現社會整體的公平正義。法治必然涉及權利和義務的平衡，但醫療救助制度顯然與一般的社會制度有些不同，醫療救助提供的是一種特殊公共產品，它強調國家和社會的責任與義務，社會弱勢群體有權利享受這福利而無需承擔特別的義務。更重要的是，醫療救助不同于其它的社會救助項目，被救助對象是因自然災害或其他疾病導致生命和健康遭受嚴重威脅而無力進行治療，時間緊迫，人命攸關，實際情況更是復雜多變，可控難度大，被救助者病情的輕重緩急程度不同，貧困狀況不一，需求狀況各異，醫療救助的實施必須有制度的彈性，醫院必須有較大的自主裁量權。也就是說，醫療機構應不應該進行救助，如何進行救助，應該救助到何種程度，救助多長時間，必須根據實際情況，進行合理判斷和不斷調整，只有這樣才能更好地發揮醫療救助救急救難的作用。因此，一項社會制度要遵循程序正義無可厚非，但一項社會救助制度不能停留在實現程序正義的階段。總之，就公民而言，醫療救助制度的設立是為了保障弱勢群體享受公平的醫療衛生服務，制度本身追求的是實質的平等，程序正義只是是實現實質正義的一個重要手段而不是目的，在特定情況下程序正義必須讓位于實質正義。但是，對于政府的社會治理而言，實質正義只有通過程序正義才能實現，沒有程序正義，就談不上公平正義可言，程序正義本身就是目的。這樣，政府在制定和實施醫療救助政策的過程中，不免陷入追求程序正義與滿足實質正義之間的兩難境地。

作者：王谷俊何歷宇單位：浙江財經大學