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摘要：公共衛生護士是隨近代公共衛生學而興起，在公共衛生所有的治療、保健和預防工作中承擔責任的職業群體。至今公共衛生護士是許多國家的公共衛生人力資源中數量最多的組成部分，擁有高效的公共衛生護理人力資源是促進人群健康的重要保證。民國初年，公共衛生護士首先在北京、上海開始引進，知識界和衛生界對公共衛生護士連接衛生機關與基層社會的的重要作用有著深刻認識。南京國民政府時期，又在一些衛生試驗區進行試點，公共衛生護士進行家庭訪視、預防注射和承擔護理工作，對民眾保健做出了重要貢獻。到抗戰爆發前夕，已經推廣到十幾個省份。民國時期效法歐美，對公共衛生護士的制度建設、試點做出了一定的努力，為我國基層公共衛生建設提供了有益經驗。

關鍵詞：公共衛生護士；基層衛生建設；衛生實驗區

公共衛生護士是隨近代公共衛生學而興起，在公共衛生所有的治療、保健和預防工作中承擔責任，不同于普通護士僅負責病人護理，而是如婦嬰衛生、學校衛生、工廠衛生、衛生教育、醫藥救濟等方面都要參與，在行政方面，有協助推行公共衛生事業的職責，被時人稱為“推行公共衛生事業的下層干部”，至為重要，公共衛生護士與一般護士最主要不同之處在于，一般護理護士僅僅負責輔助醫療和護理病人工作，而公共衛生護士灌輸民眾衛生常識、協助預防注射、接種、防治床染病的發生和蔓延，對各地方醫藥衛生機關和其他社會服務團體有聯絡合作之責，還負責宣傳衛生常識，故而金寶善認為公共衛生護士在整個醫事衛生事業中占有基礎地位，“顧欲言建設，首需人才，目前之急務，莫若加緊訓練醫務人員，而醫務人員之能深入民間，作最下層工作者，則為公共衛生護士。”[1]他認為衛生建設的步驟“厥有四端，而為輔助推行，則一惟公共衛生護士是賴。”[1]還有人甚至指出“公共衛生為今日中國新興事業之一，公共衛生護士亦應運而生，將來的公共衛生事業能收效幾何，好多的事情，胥視這些衛生護士的努力程度而定。因此，在中國的公共衛生護士，除了原有的工作之外，更要負上一個促進公共衛生事業發達的責任，這種責任，是何等的重大！斷非隨便任何人所能負擔得起。”[2]至今公共衛生護士是許多國家的公共衛生人力資源中數量最多的組成部分，擁有高效的公共衛生護理人力資源，是促進人群健康的重要保證。民國時期引進并推廣試點公共衛生護士制度達二十余年，成為中國公共衛生事業發展史中的重要組成部分。目前學術界對此問題論及甚少，筆者不揣淺陋，對其制度的引介、推廣與實踐的情況做粗略探討，以就教于方家。

一、公共衛生護士之發軔

在西方，護士之來源，源于古代基督教婦女，對于貧病無人服侍者，自愿到其家中看護，以盡仁愛之心。當十字軍初興時，多數婦女組織軍事護士，每日為患者洗衣、穿衣或其他看護事項。至1856年南丁格爾女士勤苦且經驗豐富，為看護工作作出了超凡的貢獻。此后有專家提出建立公共衛生護士制度的主張，其理由是一些貧病患者不能在醫院治療，需要在家中有人提供必要的看護和治療。后該氏與南丁格爾女士共同創辦拜訪護士學校，以培養公共衛生護士人才為宗旨，比一般護士要求具有更高層次的訓練，因為與患者更接近且醫師往往不在場，需要更好獨立工作能力。還有向患者教授衛生知識，向地方當局報告衛生情形及建議的職責。[3]也有人指出西方公共衛生護士起源于19世紀中期英國的有組織的家訪護士，旨在為病、窮家庭提供預防性護理保健服務。隨著兒童衛生運動的深入，在19世紀末家訪護士逐漸發展為公共衛生護士。1898年美國洛杉磯衛生局率先雇傭公共衛生護士，開展對病、窮家庭的家訪預防保健服務。[4]（P45-46）在美國，公共衛生護士一直以來都是專業公共衛生工作隊伍中最重要、最龐大的分類之一。公共衛生護士在母嬰保健、婦幼項目、免疫接種、傳染病控制和當地公共衛生機構的臨床操作上發揮了重要作用。[5]（P163）自海禁大開，西醫輸入中國，基督教傳教士提倡女子文化，創設女子學校，開展男女平等教育，設立醫院及護士教育，開創女子新職業途徑，由醫院護士而為公共衛生護士者，為數頗多，1909年成立中華護士會，第一次大會集于鼓浪嶼，1915年開辦護士學校登記，該會會員達5000余名。在南京設立總會、主辦刊物為《中華護士季報》。[6]（P1）此后，公共衛生護士又在北京發展起來，北京方面協和醫學院培養的醫士和護士具有臨床醫學和預防醫學并重的觀念，開始開設預防醫學課程。同時在格蘭特教授的倡導下，與北京市衛生科聯合創辦了公共衛生教學區，稱為“北京市第一衛生事務所其目的是為學生提供實踐場所。1932年國民政府成立了中央衛生實驗處，專門培訓公共衛生護士。隨后協和醫學院專門成立了公共衛生護理系，王秀瑛擔任系主任，專門負責培養公共衛生護士。

當時開設的課程有公共衛生概念、健康教育、心理衛生、家庭訪視與護理技術指導等，學生到衛生事務所實習，后來實習地點又擴展到學校、工廠。[7]（P10）通過地段保健工作中的家庭訪視（由約10名公共衛生護士和若干護士實習生）來加以轉變的。除了假日之外，地段護士每人進行家庭訪視約5—10次。據一所年報統計，1936—1937年及1937—1938年的年度家庭訪視總數分別為16300次和21531次。凡經地段護士訪視過的病人或病家，不僅有訪視記錄，而且一所病案室也有他們的家庭記錄，將家庭每個成員的患病及健康情況按規定的表格記錄下來北京協和醫學院舉辦。到1925年北京京師警察廳與協和醫學院合作試辦衛生區事務所，次年改稱北京第一衛生區事務所，內設公共衛生護士二十余人，開中國舉辦公共衛生護士的先河。學校衛生、工廠衛生、地方拜訪、如孕婦之拜訪、產婦之拜訪、新生兒之拜訪。入學學齡兒童、成人肺癆患者之拜訪、成人內科病患者之拜訪、傳染病患者及其接觸者之拜訪，此外公共衛生事務所設立公共衛生護士訓練班，每年開班兩次，特別養成公共衛生護士人才，以派遣至全國各衛生機關服務為宗旨。此后隨著西方公共衛生護士制度的日益科學化，中國在這方面又進行了相應的努力。[8]（P448）名醫葉恭紹自協和畢業后，曾在此工作。她回憶，除了給協和醫學院的學生講課外，其實際工作和科研工作主要是在第一衛生事務所進行的。當時，婦幼衛生科還有一位比她高兩班的畢業生魏淑貞大夫，魏和葉的分工是她側重搞‘婦’，葉則側重搞‘幼’，但基本工作是兩人分擔的。此外，還有四名助產士管地段接生。還有公共衛生護士（不屬于婦幼衛生科，屬公共衛生護士科領導）做地段的家庭訪視。原協和兒科主任蓋大夫同內科主任狄維德結婚后，辭去兒科的工作，也到第一衛生事務所的兒科門診義務工作。[9]在上海， 第一個公共衛生護士是到滬的蔡永英女士，為蔡元培先生之侄女。素抱犧牲精神，在美國充任公共衛生護士有年，成績卓著，應南市普益社之聘，來滬服務。普益社首先提倡，即系謀公眾福利云，中華平民教育促進會還成立了公共衛生護士研習班，專門進行農村公共衛生的研究，1928年上海南市普益社也開風氣之先，聘請上海第一個公共衛生護士，使得上海公共衛生基層工作大有起色。[10]（P179）南市普益社。自聘任公共衛生護士以來。積極在南市區域指導進行，漸收成效。[11]1930年代，公共衛生事業在中國發展進入一個新階段，國民政府又竭力倡導公共衛生護士事業，組織專家研究相關問題、制定工作方針、進行制度建設、培訓人員在衛生實驗區中進行試點，取得一定的成效。

二、知識界、衛生界對公共衛生護士的認識

早在20世紀二三十年代，就有一些公共衛生領域的專家研究歐美發達國家公共衛生事業發展狀況之后，給予公共衛生護士以高度關注，認為公共衛生護士在整個公共衛生事業發展，尤其是確保基層民眾獲得醫療保障及享有相關社會服務方面具有至關重要的作用。當時即有論者紀景壽指出公共衛生護士的重要地位，“一地衛生事業發達與否，可以說完全乎在公共衛生護士是否有才干，是否努力工作，是否能教導人民，是否肯與他人合作。是以公共衛生護士工作與衛生事業的發達，民眾之健康，國家之強盛，民族之興衰，都有極大之關系。”[12]他還認為公共衛生護士是推動公共衛生事業的原動力，能夠深入民間作最下層工作者，僅有公共衛生護士。無論繁華的都市，偏僻的窮鄉，學校，家庭，機關，以及工廠等地，均有公共衛生護士之足跡；尤其在窮鄉僻地，請不起醫師的地方，而公共衛生護士能以極低的薪金代價，埋頭努力在苦干。[12]還有人認為 

公共衛生行政系由政府執行，關于增進人民健康的一種學術，其目的在人民獲得健全之體格和防御疾病的力量，在公共衛生的設施中，護士為不可缺少之一員，故公共衛生護士實為個人及家庭衛生的指導者，為衛生機關與個人的中間人，為衛生業務實惠達到民間之橋梁。”[1]公共衛生護士與一般護士不同之處在于，一般護理護士僅僅負責輔助醫療和護理病人工作，而公共衛生護士灌輸民眾衛生常識、協助預防注射、接種、防治床染病的發生和蔓延，對各地方醫藥衛生機關和其他社會服務團體有聯絡合作之責，普遍宣傳衛生常識，故時人指出“公共衛生為今日中國新興事業之一，公共衛生護士亦應運而生，將來的公共衛生事業能收效幾何，好多的事情，胥視這些衛生護士的努力程度而定。因此，在中國的公共衛生護士，除了原有的工作之外，更要負上一個促進公共衛生事業發達的責任，這種責任，是何等的重大！斷非隨便任何人所能負擔得起。”[13]由上可知，公共衛生護士在整個公共衛生系統中不可或缺的重要地位，無論在城鄉，公共衛生護士在確保人民健康、防御疾病、普及衛生常識、貫徹國家相關政策等諸多方面有著不可替代的作用，很多職能是普通醫生無法取代的，這些已經被不少有識之士充分領會。關于公衛護士的具體工作性質和類型，時人認為在公共衛生機關工作的護士，多半是擔任衛生教育、預防疾病的工作、醫院護士的重要工作，是使病人恢復健康，公共衛生護士的重要工作是防人不防病，這兩種護士工作，可以說是異途同歸，保全人類健康的目的。公共衛生護士整天向學校里、工廠里、或社會團體家庭里奔跑，其主要工作目的，其主要目的是使一般人民了預防疾病保持健康的常識，以及日常生活衛生習慣，完全側重于健康教育工作。所以美國公共衛生專家溫斯絡說“公共衛生事業必須注重衛生教育、這種教育工作以公共衛生護士去做最容易收效，因為與社會人民接觸的機會最多的緣故”。 

還有專家對公共衛生護士的職責做了論述，認為公共衛生護士是一種職業化科學化藝術化的由卒業護士，曾受過公共衛生專門訓練的人，對于個人家庭與團體服務，其工作包括解釋與應用衛生學，社會科學和其他各種科學的原則和實施方法，矯正缺點、預防疾病、增進健康、教育民眾、護理病人，護士是受過專門公共衛生訓練，能夠對家庭及團體做衛生上的服務，對外能夠解釋應用衛生學及社會醫學及其他科學者。除了專業知識意外，具有教導和組織民眾的才能，有合作互助的精神，有研究及學習的興趣，是用腳行用手做用腦想，奔走在風霜烈日下，干人所不愿干的工作，服務于最底層被人們遺忘了的民眾的保健工作。[14]時人還指出公共衛生護士還應負責鄉村的環境衛生、巡回醫療、衛生宣傳婦嬰保健、學校衛生，其中最主要的任務是衛生教育，灌輸衛生知識、減少民眾疾病率死亡率，使得民眾從萎弱中解脫出來，改善家庭衛生狀況、做民眾衛生導師，收到每一個家庭的歡迎，聯絡社會各機關如同血管供給人體細胞營養，將社會情形中有關衛生者帶回家，可見，一般社會民眾對衛生發生感應的職責，全在于公共衛生護士，公共衛生護士在整個公共衛生事業中具有舉足輕重的作用。公共衛生護士的工作范圍甚廣，社會上的人從出生到死亡各個時期都需要公共衛生的保護。 

公共衛生護士給民眾以終身的保健方法，他們抱有一視同仁的精神，凡有健康障礙和精神上的痛苦，公共衛生護士都應該設法協助。健康教育灌輸健康知識，使每個國民明了健康的意義。必須有設計和教授的才能，進行衛生演講、衛生展覽、衛生表演、衛生電影及各種衛生習慣的訓練。健康檢查。為早期發現生理上的缺陷和預防傳染病起見，各團體定期巨星健康檢查，發現有某種缺點，及時矯正。[15]（P167-181）我國公共衛生護士開創者之一胡惇五①還制定了公共衛生護士行政建設的大綱，在其制定的大綱中，首先十分重視組織方面的作用，認為，組織“合二為一體，分而為數部，各部工作各有專司，條理分明，不趨紊亂， 分工合作，不費時日，互相扶助，事半功倍，是謂之組織”，認為完美之組織，為公共衛生事業之基礎，公共衛生護士組織可分為三種，公立、私立、公私兼設，公立機關衛生署、衛生局所設立的護士組織，私立的則經費有私人機構負擔，如河北定縣平民教育會衛生部之護士組織，公私兼設之公家私家各有義務，行政人員由兩方面選派，亦有經費分任之機關，如北平第一衛生事務所。她還對公立機關私立機關組織建立公共衛生護士事業的方法步驟，委員會統一標準計程度、經費問題提出見解。“溯之泰西各國公共衛生護士之歷史，則私立機關往往先于公立公共衛生護士事業，在我國則不然，除平民教育會及少數教會醫院始辦公共衛生事業外，其大規模之公共衛生護士工作，大都始于公立或公私兼設之機關。”[16]此外，中華公共衛生護士學會的成立是相關領域的重大事件，該會為全國性學術團體，成立于1935年2月28日，以胡惇五為理事長，會址設于南京，該會以“聯合公共衛生護土，共謀公共衛生之發展并謀學術之研討”為宗旨。其組織：以會員代表大會為最高權力機關，理、監事會為執行機關。理事會下設秘書、研究，組織3股，監事會下設秘書，審核2股，分掌學術研究計劃，資料收集、書報編輯發行、會員調查登記以及經費的征募和審核等事項。[17]（P264） 

三、20世紀二三十年代公共衛生護士制度的實踐

在上述考察研究基礎上國民政府倡導實行了公共衛生護士制度、進行了一定的試驗。1930年代，國民政府為了開展公共公共衛生建設，在全國各地建立衛生實驗區相繼進行了公共衛生護士的試點工作。如江蘇南京、上海、浙江蘭溪、安徽蕭縣及陜西數縣、青海部分地區、甘肅蘭州等、涵蓋沿海及內地多個地點。國民政府在發達的地區大城市上海率先展開了此項工作。如上海市吳淞區衛生事務所，頗有聲色，經過三個時期的發展，工作涵蓋候診教育、傳染病統計、生命統計、母子會、等多方面。公護服務地點也逐步擴大，例如病房、門診室、調劑室，均有公共衛生護士涉足其間。[18]在職能方面，公共衛生護士往往起到醫生和其他類型衛生人員所做不到的醫療保障作用，例如吳淞衛生模范區衛生事務所保健課公共衛生護士，凡疾病不能住院者，往住在家醫治，該課護士按其癥狀輕重，予以適當的護理。“蓋以公共衛生護士在救護上視全鎮似一醫院，以一家為病室，就其衛生教育方面觀之，以一鎮為一大學，一家為一教室。”[19]（P91）還有一些慢性輕癥，初起時較為輕微，然而歷久不治，最后治愈無望者，如肺癆、心臟病、腎病，等初起較輕微，病人往往不重視，診病幾次后病情不見緩解也不見加重，病人自認為痊愈，實際上病根未斷，這種情況，醫院醫師往往愛莫能助，該區護士按住址訪視，隨時向病人解說勸導，動員其繼續治療，直到病根去除。[19]（P91）南京的學校衛生護士工作較有成效。南京衛生事務所組織南京健康教育委員會學校衛生護士也開展得頗有聲色，先在南京25所學校學生12000余人，每護士管理學生3000余人，后增至96校學生24800人護士主要工作為健康教育，公開演講、學校學生咨詢個人談話、衛生訓練管理此外還進行家庭訪視、環境衛生視察、健康檢查等活動。[20]公共衛生護士事業在內地開展得也頗有成效。

在陜西，1934年中央派員籌建陜西省衛生組，協助陜西省辦理環境衛生婦嬰衛生、陜西省立助產學校、成立健康教育委員會、成立華縣衛生院、榆林衛生院、三原衛生院西安因長期交通梗塞，民智未開，一般衛生情形，雖較甘寧青等省為優，然與東南諸省相較，則相形見絀。更談不上衛生普及，在西安，中下層民眾對于衛生常識更是缺乏，街道糞便隨處都是，臭氣四溢，滋生蚊蠅，1932年霍亂流行，死人不計其數，防疫處辦有公共衛生助理員訓練班、公共衛生護士訓練班，期滿派往各縣每縣為兩人，辦理公共衛生事業。進行健康教育、在學校設立健康教育講習會、衛生隊訓練班，進行衛生演講、個人衛生談話及文字宣傳活動。健康檢查、缺點矯治、傳染病預防、健康檢查、家庭訪視取得一定成績，華縣、三原則開展衛生教育、衛生治療、協辦衛生運動大會巡回治療及宣傳演講、知道各保甲進行戶口及醫藥調查。存在困難是兩縣婦女泥古太甚，在婦女中進行衛生工作較難。通過家庭訪視、產后檢查、護理接生訓練接生婆辦理環境衛生和種痘工作。[21]在蘭州省立醫院，有公共衛生護士對西北民眾進行候診教育，在門診時間內與病人進行個人談話，以促進西北民眾具備相當的衛生常識。劃定蘭州市第三區為家庭訪視暫時區域，但遇有他區需要訪視的患者，也同時進行。調查中等學校3所，小學10所，當冬季衛生運動大會開始時，從事衛生宣傳和戲劇表演。通過宣傳，人民對于衛生略有印象，門診人數，也漸次增多。1935年2月繼而實行預防接種371人，有完成了22所中學、7所小學2700人的白喉預防注射197人和種植牛痘7554人。這一年4月舉行了兒童健康比賽大會和兒童節衛生運動大會在蘭城垣廟會時進行衛生宣傳工作、還舉辦衛生展覽。該年9月檢委會會成立，組織7校學生衛生隊，開展沐浴運動，促進學生養成沐浴習慣。[22]青海的公共衛生護士，除了一般的醫療工作，最有特色的做法是組織巡回醫隊。[23] 

當時政府建立在全國范圍內建立若干鄉村衛生實驗區，都設立有公共衛生護士，承擔基層民眾衛生保健工作。如江蘇江寧、湯山衛生實驗區、上海高橋、新閘衛生實驗區、云南曲靖衛生實驗區建設，都有公共衛生護士的身影。如湯山實驗區衛生事務所下設醫生及兩名公共衛生護士，皆為女性，一名婦嬰衛生兼管門診，除有特別事故及狂風暴雨外，每日下午均前往各村訪視孕婦及產后之母子。遇有臨產，則攜帶消毒紗布及其他接生器具藥品，往產婦家中接生。另一名負責學校衛生及衛生宣傳工作。防疫、衛生宣傳及學校衛生等由醫生和護士共同擔任其中霍亂等流行病預防注射由公共衛生護士擔任。全區及分區診所共有公共衛生護士5人。衛生調查專家稱“讀者當知湯山區衛生工作稍有成績，實大都彼等之功也”，實為對公共衛生護士工作的肯定。[24]云南曲靖衛生實驗區也設有公共衛生護士，負責調查戶口、生命統計事項，惟因人地生疏、未有當地人事合作，故未免有遺漏之慮。后該區專門成立戶口調查辦事處，解決這一問題。負責婦嬰衛生如產前檢查、臨床服務、產后檢查、嬰兒保健等一部分工作，組織教育性集會如母親會、兒童會等，并作家庭訪視。九個月中，舉行母親會13此，參加者145人。接種牛痘、霍亂預防按戶注射，均有公共衛生護士承擔。[25]在曲靖實驗區，公共衛生護士為衛生機關之一主干人員，多種衛生工作，必須經由護士之手，方能達于民眾。

故曲靖衛生實驗區成立之初，即設立公共衛生護士組，人員包括指導員一人，護士三人，其工作方面分為：其一，家庭訪視。該區為便利家庭訪視起見，將城區劃分為四個地段，每個地段約有600戶，人口約3000左右，由一護士負責之。訪問種類包括產前、產后、新生兒、嬰兒、學齡前兒童、學齡兒童、成人以及各種病人。工作范圍包括衛生教育、疾病護理、傳染病管理、預防接種、家庭環境改進、社會調查以及出生死亡等調查工作。9個月中，該區護士共訪視家庭2325家，訪視凡5305次，案數為867件。其二，衛生教育。該項工作，包括個人談話、集體談話、護理示教、候診演講、兒童會、母親會、婦女家庭衛生研究班、衛生演劇、衛生展覽及文字宣傳等。統計該區護士共舉行個人談話34330人，內包括候診演講172次，聽講人數3748人。其他衛生集會、衛生戲劇、衛生展覽、文字宣傳等，公共衛生護士均積極參加。[25]另外，就舉辦方式來說，公共衛生護士具有多樣化的特點。不只是政府有關部門舉辦，當時一些民間團體所舉辦的公共衛生護士事業也很突出，如基督教普益社、廣州家庭衛生促進會、基督教女青年會、平民教育會衛生部等均有所舉辦。江寧縣作為衛生試驗區試點重要縣份，對公共衛生護士生的工作的重視表現在很多方面，首先在學校環境衛生中不僅注重學校環境衛生設施、教導訓練衛生、進行家庭訪視，聯絡家長感情。督促學生在家庭中實施衛生信條、衛生戲曲表演、預防與宣傳教育工作。學齡前兒童會及母親會的實施。其次，農忙時和天氣最熱是還常舉行月光會或燈光會，因為鄉人每到農忙或天氣炎熱時時，實施衛生工作和家庭訪視有莫大障礙，于是利用曉間農人較閑時或月光和燈光之下進行衛生談話，效果甚大。[26] 

如果說在大城市經濟發達地區，公共衛生護士的工作職責能夠如計劃進行，在基層單位困難相當之大。如浙江蘭溪實驗縣，為一小縣城，其衛生行政管理處僅僅設公共衛生護士1人，其要求任務更加偏重實際，下設五個衛生所每所有護士或護士兼助產士一人，以有限之人力做最經濟最有效的工作。進行家庭訪視、夜校衛生教育、婦女班衛生教育、利用農事閑暇，做巡回衛生演講，還要舉辦衛生展覽等等，工作量之大可以想見。鄉村公共衛生護士遇到的問題更多，困難更大一些，除了環境衛生、學校衛生、環境衛生，關系民眾健康至為重要，鄉村公共衛生最難推行的就是婦嬰衛生，吳興縣鄉村婦女，皆知識淺陋，風氣閉塞，不易開導，凡是與婦女懷孕生產有關的事皆保守秘密，缺乏衛生常識和設施，嬰兒與產婦患病而死者時有所聞，相關經濟的損失也很大。另外，民國鄉村建設運動中，鄉村建設派曾期望由鄉村教師承擔起包括衛生事業在內的所有鄉村公共事業，但事實證明，當時的鄉村教師培養機制和鄉村教師的實際工作條件都不可能使之成為這樣的“全才”或“通才”①。雖然存在種種困厄和阻力，到抗戰爆發前夕，公共衛生護士試點工作已經取得可觀成績，如時人所言“關于公共衛生護士，他是近代新興崛起的一種新事業，自從有了公共衛生護士后，始將一切關閉于醫院范圍內的護士工作，擴大到社會方面去服務；其發達速度頗快，有一日千里之勢，江蘇、浙江、安徽、湖南、湖北、福建、廣東，西至四川、甘肅、寧夏，北至綏遠新疆等省，都有公共衛生護士的足跡。[27]

縱觀民國時期的公共衛生護士建設，雖然取得不小成績，但存在的問題也不少，致使其發展受到一定限制。由于有相當大的困難，未全面有效解決當時廣大基層民眾缺醫少藥，遑論醫療保障，享受相關社會服務問題。存在的問題概括起來有以下諸端：其一，人才缺乏，少數醫生集中于大都市能存農民居于鄉間不易得到預防和治療。例如陜西省因經濟情況特殊，不特公共衛生護士人才不易羅致，即使正式普通護士學校畢業的護士之護士亦寥若晨星，陜西省為此曾設立公共衛生助理員和公共衛生訓練班，雖招考資格為中小學畢業，但強半為小學畢業者，訓練六個月及派往各地服務。這種急救的辦法，能否勝任公共衛生護士的工作，尚屬疑問。[21][28]僅上海高橋等辦公共衛生護士助理訓練班，已屬創舉。有些試點如榆林衛生院距離省會較遠，情形隔絕調查者甚至對該處公共衛生護士情形一無所知。即使在40年代后期的上海有人調查：總計上海19個衛生區，每區人口在50萬人以上的有一個，人口在30萬以上的有兩個，在20萬人以上的有3個，10萬人以上的有5個，10萬人口以下的3個，其他五個不詳。即使以14個有答卷的衛生事務所而論，所服務的人口已在280萬人左右，若以61位公共衛生護士來計算，每人須負4萬余人口的重任，離理想的標準和實際的需求還遠得很。[29]（P178）其二，經濟困難，農村破產，經濟凋敝，政府和相關民間機構都難以負擔巨大的醫療費用，相關待遇提供不出來。美國羅氏基金和美國醫藥援華會曾在我國開展了一些環境衛生技術人員培訓和試點工作，試點范圍內的環境衛生狀況有較大的改善。在這些地方曾一度控制了烈性傳染病和寄生蟲病的暴發流行，但是，當時的政府不支持環境衛生工作，不撥給必要的經費，試點地區的經驗既不可能堅持下去，也不可能向全國推廣。[30]（P33）江蘇句容縣衛生院僅僅設公共公共衛生護士一人，每月薪金為洋50元。 [31]其三，在鄉村建設派、學院派、政府勢力、宗教及社會服務團體努力下、通過公共衛生護士建設試圖探索一條通過公共衛生護士解決基層醫療衛生保障問題的途徑，但仍存在不少問題，雖然在一些大城市民眾社會團體、宗教團體組織之下，這項事業有一定的社會基礎，但在廣大農村，一些人曾努力試圖跟本土實際情況結合起來，例如醫學衛生民間化、到農村去的口號甚囂塵上，有專家也提出鑒于中國人口85%在農村，訓練公共衛生護士的原則應為多收農家子女，并注意勤儉服務的精神，以為挽救農村的張本，[6]（P9）但未能達到應有效果，公共衛生護士與如何更緊密結合鄉村社會，成為當時各界解決基層衛生服務保障的一大難題。其四，政府和社會沒有樹立對公共衛生護士正確的觀念和態度，導致該項事業發展阻力重重。首先是政府機關及公共衛生專家雖然對公共衛生護士的重要性有著清醒認識，一到實際，對于護士工作的態度隨即改變，認為其所做工作是次要的、輔助性的，乃至于護士的待遇、在政府機關中的等級偏低，由于醫生對護士有輕視之舉，“很多護士受不了醫生的氣，爽性不在醫院中工作，因此，醫院中感到護士少了。”[32]

綜上可以看出，基層人員是整個公共衛生事業建設的基石，考察以公共衛生護士為主體的基層公衛人員、制度的發展歷程，可知傳統民間社會向現代國家機制的轉變過程中，伴隨著公共衛生體系擴張及本土化，不僅是單純的公共衛生立法、投身政府和私立衛生機關人員進行具體實踐問題，而且需要加強對傳統社會資源進行合理的汲取，處理好傳統與現代、中國與西方文化相遇后所產生的巨大張力，通過試驗、反思，適應中國知識與體制的多元性和復雜性的特點。盡管存在不少問題，民國時期效法歐美，建立并推廣公共衛生護士制度的做法，從人員培訓、建設方針政策、社會服務理念等方面都對當今的醫療衛生改革和公共衛生建設提供了一些經驗和有益啟示。

作者：胡勇 單位：西北大學