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病種付費控制。

病種付費是按照ICD－9標準，把疾病依照性別、年齡與診斷等劃分成不同組的，每組又可依照病情輕重、并發癥與有無合并癥來確定分類標準，再依據循證醫學、臨床路徑等測算病種級別的費用標準，從而預先支付給醫療服務的保險費用。此種結算辦法是醫院取得醫療保險費用，依照患者歸屬的等級定額及等級定額來預付，跟病種及醫院收入等是相關的，和病種的實際費用聯系不大。此種付費制約力度比較強，有助于成本核算及管理，加強醫療質量提供，可付費的標準制定要有大量信息資料與技術，其操作難度較大，審核程序也是較復雜的，并且管理成本也比較高。

醫療保險的結算辦法實踐現狀

1．由項目付費到復合式的結算辦法的發展。在制度設立初期，因參保人數、定點醫療機構均不是很多，保險規模不大，我國醫療保險結算辦法是依照項目付費結算來實施的，其結算方式是按照門診費用來刷卡結算，生育費用按病種付費，而住院費用是依照項目付費為主，并定額控制，年終考核及每月結算來決算的，醫保人員在定點醫療服務機構住院，僅需要結算個人負擔部分，其他部分是通過醫療保險來結算，醫院與醫療保險實施月結算，并留存保證金，依據年度考核的結果來決算，這種項目付費結算辦法，在制度設立初期實施，有助于醫療費用控制，醫保各政策實施，確保醫療保險收支平衡，規范醫療的服務行為與服務質量提高。隨著醫療保險人員增多，醫療保險服務機構增多，保險規模擴大，原來項目付費結算辦法不適應醫保結算需求了，有效醫療服務機構，就實行了單元付費、病種付費及定額結算等相互配合的復合結算辦法。單元付費，一般是精神病院的精神病依照單元付費辦法來結算，依照定點醫院年度住院的人次、單元付費的標準及住院天數等來統籌年度支付額；一般定點醫院住院的醫療費用實施定額結算，依照定點醫院住院的人均費定額、統籌金的支付率與住院人次等來計算年度支付額。這種結算辦法實行可控制醫療服務機構的費用增長，加強醫療服務機構的自我約束與管理，切實保障基本醫療需要，保證醫療保險收支的平衡，促進其可持續發展。

2．總量控制結算。隨著醫療保險不斷發展，醫療保險、患者及醫療服務機構間的關系越來越復雜，依照均次住院的費用當作結算指標控制，對住院費用總量缺乏控制，有些醫療保險服務者通過誘導住院及分解住院等措施可增加保險撥付，致使結算基金及住院人次上升幅度較大，針對這種情況，醫療保險實施了總量控制結算辦法，對醫療保險服務者依照資金總量與最低服務人次來控制，結算具體辦法為依據一包基金的收繳狀況對住院總量進行預算，并確定定點醫院結算的基金總量，對最低服務人次實施月結算與年度平衡，這種雙控結算在一定程度上，可有效控制費用和醫院發展間的矛盾，確保醫療保險有效運行。

醫療保險的結算辦法實踐建議

1．總量控制為主，多種結算辦法綜合運用。在市場經濟下，有些醫療保險服務者盡是一味追求利益，對保險總量沒有控制，這使得醫療消費無序的增長，從而對保險基金平衡產生威脅，僅僅依靠總量控制也是孤單影只難以有效開展，需要其他結算辦法輔助解決，在總量控制前提下，實施重大費用補貼、單病種結算與彈性結算等，可有效解決總量控制之后所出現一些問題，有效改善醫患保之間的關系。每種結算辦法均有它自身優點及不足，不同地區可依據自身實際情況與管理能力，選擇主要結算形式，依據醫療服務多樣化特點，通過多種結算辦法應用，有效發揮各結算辦法優點，避其短處，像床位費可實施均床日費結算，固定病種可按病種付費，而特殊疾病可按項目付費結算的方式，從而有效平衡醫保患三者之間關系。

2．完善引導考核機制，強化監督檢查。在醫療保險當中，醫療與就醫行為具有很強選擇性與靈活性，應運用多種結算辦法與付費方式來引導醫療服務機構，經過成本降低及優質服務提供等取得醫療保險參與者的認可，還可運用社區服務機構來引導參保人員正確認識醫療機構選擇，醫療保險還應建立嚴格考核機制，考核醫療保險支出指標，并對定點協議執行情況進行評斷，且制定有關激勵措施，確保優質服務提供。通過實踐可知，運用何種結算辦法均不能完全防止欺詐，為提供醫療保險安全可靠性，采取監督檢查行為很有必要，可加強立法完善，使醫療保險做到有法可依，運用先進網絡絡技術加強醫療行為實時監控，設立預警機制，找出醫療費用不合理支出，對于欺詐行為，要嚴查防控，一旦發現不恰當行為，就要采取相應措施進行處理，加大執法力度，促進醫療保險良好發展。

結語

隨著醫療保險深入發展，其結算種類不斷增多，醫療保險所面臨問題越來越多，為增強醫療保險結算合理性，促進醫保患三者間關系的平衡，依據當地實際情況與醫院特點，采取不同結算辦法，或者多種結算辦法，以適應醫療保險發展狀況，促進醫保穩定持續發展。

作者：李春英單位：遼寧省凌源市醫療保險管理中心