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引言

現(xiàn)行大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)采用“準(zhǔn)普惠型”的方式，各?。ㄊ校┒家罁?jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入情況，制定了大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)。但是，這種“一刀切”的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定政策，并未與每個(gè)家庭或個(gè)人的收入和經(jīng)濟(jì)狀況掛鉤，限制了大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模，特別是針對(duì)特困人群，一個(gè)相對(duì)較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，也會(huì)成為一種災(zāi)難性衛(wèi)生支出，未能真正解決由于大病引起的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

因此，管理部門可以向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供費(fèi)用補(bǔ)償和專業(yè)服務(wù)。引入商業(yè)保險(xiǎn)開展特困群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療救助工作，可以節(jié)省取證、調(diào)查、賠付等環(huán)節(jié)的大量人力、物力資源，提高救助效率，降低政府救助成本，減輕社會(huì)管理負(fù)擔(dān)，節(jié)省政府投入。當(dāng)前，大病保險(xiǎn)承辦方式分為委托經(jīng)營(yíng)和購(gòu)買保險(xiǎn)合同兩類，二者對(duì)雙方責(zé)任分擔(dān)要求不同。在現(xiàn)行的合作機(jī)制下，不管是保險(xiǎn)合同型還是委托管理型，在具體業(yè)務(wù)方面的分工比較明確，但在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制上責(zé)任并不明晰。

關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如何合理界定和科學(xué)測(cè)算經(jīng)辦成本及利潤(rùn)，應(yīng)該堅(jiān)持3個(gè)原則：第一，科學(xué)區(qū)分“政策型”和“管理型”賠付盈虧。所謂“政策型”賠付盈虧是指由政府醫(yī)保政策完善和變化產(chǎn)生的，比如，醫(yī)保目錄調(diào)整、籌資水平調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。社保部門可采用歷史數(shù)據(jù)方法，通過對(duì)基本醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算以后得到預(yù)期賠付率?！肮芾硇汀辟r付盈虧則是指由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)所產(chǎn)生，應(yīng)該由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的盈虧部分，即商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)實(shí)際賠付率與預(yù)期賠付率（政策盈虧）平衡點(diǎn)之差。第二，大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理成本應(yīng)通過“科學(xué)預(yù)測(cè)、市場(chǎng)競(jìng)價(jià)、選擇替補(bǔ)”的方式合理確定。在商業(yè)保險(xiǎn)公司愿意并有能力以合理成本承擔(dān)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的地區(qū)，政府可通過招投標(biāo)方式確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；在商業(yè)保險(xiǎn)公司無法接受成本價(jià)位時(shí)，社保部門可以作為替代機(jī)構(gòu)經(jīng)辦該業(yè)務(wù)。第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司的預(yù)期利潤(rùn)不應(yīng)包含在管理成本中作為固定費(fèi)用核算，而是通過建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模型，形成有效的利益激勵(lì)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在運(yùn)行效率上，其盈余要靠公司投入優(yōu)質(zhì)資源加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生。

另外，要利用商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)充大病保險(xiǎn)增值服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司加大大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的研發(fā)系統(tǒng)投入，與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的全面審核，通過系統(tǒng)篩查，區(qū)分不合規(guī)、正常及疑似案例，結(jié)合專家團(tuán)隊(duì)及當(dāng)?shù)卣咭?guī)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的管控。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)開發(fā)，結(jié)合傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制方法，通過建立“系統(tǒng)智能審核+醫(yī)療專家審核”的方式加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制管理，有效減少欺詐、浪費(fèi)和不合理費(fèi)用支出。

同時(shí)，利用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各地分支機(jī)構(gòu)廣泛的優(yōu)勢(shì)，建立公司內(nèi)部異地就醫(yī)配合處理機(jī)制，嘗試建立異地醫(yī)療專家?guī)?，以確保醫(yī)療費(fèi)用審核的公平合理。考核商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的績(jī)效，其中一項(xiàng)重要指標(biāo)應(yīng)是：充分利用醫(yī)保明細(xì)數(shù)據(jù)，發(fā)揮精算優(yōu)勢(shì)，合理厘定綜合費(fèi)用率，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，有效防止醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)公司還應(yīng)在招標(biāo)合同中明確以下服務(wù)內(nèi)容作為考評(píng)項(xiàng)目：建立參保人員大病醫(yī)療檔案、因病致貧人員評(píng)估追蹤調(diào)查以及大病保險(xiǎn)經(jīng)辦患者滿意度調(diào)查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者大病醫(yī)療違規(guī)的黑名單等。同時(shí)，強(qiáng)化信息安全管理，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》指出，“政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用?！睘榉乐菇?jīng)辦保險(xiǎn)公司攜帶大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)退出經(jīng)辦給社保部門和參保人員造成損失，有必要制定統(tǒng)一的信息安全使用和保密協(xié)議，建立獨(dú)立的運(yùn)行平臺(tái)，開發(fā)相關(guān)軟件，與社保數(shù)據(jù)庫(kù)建立接口防火墻，完善多家保險(xiǎn)公司共保聯(lián)保機(jī)制，對(duì)已經(jīng)退出市場(chǎng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司建立信息安全審核評(píng)估體系。

《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度（試行）》要求，各保監(jiān)局、保險(xiǎn)公司按季度報(bào)送大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。建議保監(jiān)會(huì)每年定期公布全國(guó)大病保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告，詳盡披露大病保險(xiǎn)實(shí)施的進(jìn)度、取得的成效和存在的問題。同時(shí)，參考保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦交強(qiáng)險(xiǎn)的專題財(cái)務(wù)報(bào)告披露制度，建議規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司每年定期披露大病保險(xiǎn)專題財(cái)務(wù)報(bào)告，由具有資質(zhì)的審計(jì)機(jī)構(gòu)審核保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)報(bào)告，提升大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的準(zhǔn)確性和公開性。

由于大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，我們應(yīng)設(shè)立一定指標(biāo)衡量商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦效率和監(jiān)管部門的監(jiān)督效率，主要包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的確立方式及中標(biāo)率，經(jīng)辦保險(xiǎn)公司的相關(guān)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)辦保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦的業(yè)務(wù)人數(shù)、結(jié)構(gòu)及產(chǎn)能績(jī)效考核，相關(guān)信息系統(tǒng)完備性及覆蓋率，違規(guī)操作發(fā)生率、投訴率及相應(yīng)的服務(wù)滿意度等指標(biāo)。開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)調(diào)查和評(píng)估制度，旨在通過客觀、公正、全面、準(zhǔn)確的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)在試點(diǎn)和推進(jìn)過程中存在的問題及其原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、探索規(guī)律，為科學(xué)決策提供政策建議；通過定量和定性的分析，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的精確化管理。

作者:朱銘來 單位:南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心