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投保的意外險NO：號保險單項下被保險人為：;于年月日出險并已向XX財產保險股份有限公司分公司提出索賠。該案的賠款金額：(￥)，現由被保險人本人簽名授權由代為領取被保險人的賠款，由此所產生的一切法律糾紛，由被保險人與受托人自行解決處理。

□取支票□轉帳

投保人簽章:戶名：

年月日開戶銀行：

被保險人身份證復印件粘貼處

帳號：

被保險人簽名：

年月日