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1黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給情況

1．1“三位一體”的養(yǎng)老服務(wù)格局已初步形成黃石市初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的“三位一體”的養(yǎng)老服務(wù)格局，但養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后于實際需求［8］。在居家養(yǎng)老方面，已經(jīng)于2013年4月開通了居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)熱線“12349”［9］。在社區(qū)養(yǎng)老方面，在有條件的社區(qū)，為老年人提供托管照顧、午休餐飲、康復娛樂等日間照料服務(wù)，使老人在子女上班時能夠得到照料，下班后能回家享受天倫之樂［10］。截止2014年5月，黃石市民政局關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)具體情況見表2。

1．2老年人健康服務(wù)體系有待完善黃石市目前已有的老年人健康服務(wù)機構(gòu)有下面幾種：①綜合健康服務(wù)機構(gòu)。截至2013年底，全市共有各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1126個，病床13220張，衛(wèi)生人員19719人。每千人口病床數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)分別為5．4張、1．93人和2．82人。②老年病防治醫(yī)院。5個城區(qū)（包括開發(fā)區(qū)）各確定了一所老年病防治定點醫(yī)院。③老年病專科。在7家綜合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了老年病科。2013年7家醫(yī)院老年病科有床位341張、醫(yī)護人員152名、住院病人6409人次。④健康體檢中心。全市一級以上醫(yī)療機構(gòu)均轉(zhuǎn)變健康服務(wù)模式，開展了健康體檢業(yè)務(wù)，17所二級以上綜合醫(yī)院和市疾控中心還設(shè)置了體檢中心。2012年我市第1家專事為中老年人健康體檢機構(gòu)成立。⑤老年病防治研究所。研究內(nèi)科領(lǐng)域的各種老年病，并實施老年病流行病學調(diào)查工作，做好老年病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，開展老年心理學研究等。

1．3黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實踐形式①在養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療服務(wù)點。如在市福利院設(shè)立醫(yī)務(wù)室，提供駐點醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。該醫(yī)務(wù)室占地面積340m2，配備有內(nèi)科醫(yī)生4名，護理人員2名。2013年度門診治療4950人次，急診治療245人次。②養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作。市中醫(yī)院與金山老年公寓簽訂分階段健康服務(wù)協(xié)議，華新醫(yī)院與南岳社區(qū)養(yǎng)老院簽訂自助醫(yī)療協(xié)議。③啟動試點托管工作。2014年4月啟動試點工作，確定勝陽港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和澄月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點單位。這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與多家老年公寓簽約，共計管理服務(wù)300多名老年人。

1．4黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的配套政策在養(yǎng)老資金投入方面，落實了貨幣化養(yǎng)老服務(wù)補助投入、高齡老人生活津貼資金、城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險機制，2011年—2013年省級財政投入城區(qū)居家養(yǎng)老和福利機構(gòu)營運建設(shè)資金643萬元。市級財政對居家養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老機構(gòu)床位補貼投入250．67萬元。近年來，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地使用新增建設(shè)用地較少，多是利用城區(qū)舊廠房、舊辦公用房等發(fā)展養(yǎng)老業(yè)。

2黃石市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系存在的不足

2．1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需不平衡，現(xiàn)有機構(gòu)和服務(wù)形式無法滿足需求。

2．1．1缺乏護理院、康復醫(yī)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老機構(gòu)床位與老年人口的比例未達標，全市每千名老年人機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位21張，離國家目標每千名老年人35張～40張有一定差距。而且從表1可以看出，黃石市老年人口數(shù)和老年人口占常住人口的比例呈上升趨勢，會逐年遞增。如果不增加養(yǎng)老機構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，這種供需不平衡在未來幾年會進一步加劇。從醫(yī)院的角度來看，符美玲等［11］研究發(fā)現(xiàn)，“長期住院”（住院時間超過30d）病人往往因疾病康復支持治療需要、暫時未找到符合繼續(xù)治療的機構(gòu)或者出院后家庭、社區(qū)無法提供后續(xù)支持性治療等種種原因，符合出院標準而不愿出院。目前黃石市也存在老年人長期滯留醫(yī)院、擠占醫(yī)院床位的現(xiàn)象。建立具有養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)功能的醫(yī)養(yǎng)院，是今后養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點［12］。

2．1．2城鄉(xiāng)之間、不同性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)之間發(fā)展不平衡在農(nóng)村，受傳統(tǒng)觀念的影響，一般只有部分五保老人住進敬老院或福利院。由于農(nóng)村敬老院經(jīng)費緊張、服務(wù)質(zhì)量較差，閑置床位較多。在城區(qū)，一邊是養(yǎng)老機構(gòu)入住率不高，一邊是不少老年人找不到地方養(yǎng)老。公家辦的一般人進不去，私人辦的費用又承擔不起［13］。

2．2對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持保障力度不夠

2．2．1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套的財政、土地規(guī)劃等政策情況不少養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施雖然地處城區(qū)，但由于用地限制，缺乏擴建或改造的余地，導致出現(xiàn)床位少、空間少、入駐需排隊的現(xiàn)象，不能滿足市場需求。郊區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)存在入住率低、效益低等問題。民辦養(yǎng)老服務(wù)項目土地取得成本過高，入住門檻也相應(yīng)提高，影響了養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的供給。根據(jù)湖北省推進服務(wù)于居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的要求，相關(guān)場地由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供。但目前很多基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)條件有限，無法確保符合要求的房屋和場地。

2．2．2養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療護理能力欠缺，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏為養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療支持的動力養(yǎng)老機構(gòu)所屬的醫(yī)務(wù)室醫(yī)療水平低，且缺乏醫(yī)保政策支持。診療水平高、信譽好的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源緊張，診療任務(wù)重，加之醫(yī)患關(guān)系緊張，診療存在醫(yī)療糾紛風險等原因，缺乏為養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療支持的動力。

3完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的思考和建議

從調(diào)查結(jié)果看，黃石市人口老齡化進程快，老年人口基數(shù)大。由于老年人患病明顯高于全人群的患病率（老年患病率是全人群的3．2倍），且患病往往多病并存，療程長、預后差，對長期生活護理需求大。由于人口壽命普遍提高、長壽老人相對增多等原因，失能老人數(shù)量增多。另一方面，計劃生育政策導致的家庭結(jié)構(gòu)變化及養(yǎng)老觀念的變化，獨居等老年人越來越多。靠子女來照顧失能老人、完成失能老人的醫(yī)療和養(yǎng)老存在困難。在這種情況下，應(yīng)當完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，讓老年人“老有所醫(yī)”。

3．1突出養(yǎng)老事業(yè)的公益性，加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支持保障力度

3．1．1合理規(guī)劃布局在規(guī)劃新建養(yǎng)老院或醫(yī)院時，應(yīng)提前布局，合理規(guī)劃，讓每所新建的養(yǎng)老院附近有一所與之相對應(yīng)的醫(yī)院。便于管理、避免重復建設(shè)和資源浪費的角度看，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最佳途徑是臨近醫(yī)療機構(gòu)達成合作協(xié)議，開通急救通道。

3．1．2對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)實行稅費優(yōu)惠和金融支持適當減免醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的相關(guān)稅費；服務(wù)機構(gòu)用電、用水按居民生活用電、用水價格收取；向非營利性服務(wù)機構(gòu)的捐贈，在繳納企業(yè)所得稅和個人所得稅前準予扣除；在政府扶持和優(yōu)惠政策上與政府服務(wù)機構(gòu)同等對待；允許投資者提取合理收益等。鼓勵和引導金融機構(gòu)創(chuàng)新金融產(chǎn)品和服務(wù)方式，改進和完善對社會養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的金融服務(wù)。

3．1．3提供必要的房屋和土地在建設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)老年人活動中心、規(guī)劃居民小區(qū)時，預留空間和場所，為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提供必要支持。

3．1．4加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門機構(gòu)的政策優(yōu)惠力度養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的已取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，允許其申請醫(yī)療保險定點機構(gòu)，并在符合要求的同等條件下給予優(yōu)先審批，解決養(yǎng)老院內(nèi)看病不能納入醫(yī)保的問題。

3．1．5構(gòu)建完善的老年醫(yī)療保險制度老年人醫(yī)療需求大，基本醫(yī)療保險難以滿足老年人的醫(yī)療需求，需要通過多層次的保障方式彌補［16］。如建立專門的老年醫(yī)療保險制度；完善對老年弱勢群體的醫(yī)療救助制度；扶持商業(yè)健康保險的發(fā)展，通過疾病保險、護理保險等，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險進行補充。

3．2積極引導，整合資源，發(fā)揮不同類型機構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的作用以資源整合為重點，推進部分一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年病院、護理院或康復醫(yī)院。目前大型綜合醫(yī)院床位緊張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)忙閑不均，一些廠礦醫(yī)院和衛(wèi)生院依礦而興、因資源枯竭而服務(wù)對象減少而導致生存困難。將生存困難的衛(wèi)生院改造成護理院，酌情實行整體搬遷，并改造成老年病院、護理院或康復醫(yī)院。不斷完善這些新型醫(yī)療機構(gòu)的管理。發(fā)揮大型公立醫(yī)院的示范作用，鼓勵公立醫(yī)院舉辦集醫(yī)療、護理、康復于一體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年護理院”。實行雙向轉(zhuǎn)診，在大型綜合醫(yī)院、護理醫(yī)院、康復醫(yī)院和護理院之間建立雙向轉(zhuǎn)診機制。派出老年專科醫(yī)生、糖尿病、高血壓等專科醫(yī)生、護士定期到養(yǎng)老機構(gòu)會診、指導。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與附近的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心開展合作，簽訂合作協(xié)議。縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對周邊的老年人日間照料中心（托老所）、農(nóng)村養(yǎng)老福利院等機構(gòu)合作開展醫(yī)療服務(wù)。鼓勵、引導和培育社會力量興辦養(yǎng)老、康復、護理等專科醫(yī)療機構(gòu)。充分發(fā)揮市場在資源配置中的作用，采用公建民營、民辦公助、政府購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等方式。

3．3加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門構(gòu)的管理，落實“保基本、強基層”原則對新辦的養(yǎng)老機構(gòu)申請要提供醫(yī)療設(shè)施配套情況證明。加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門構(gòu)的管理，如設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的準入標準、退出機制。建議參照精神病院的管理方式，行政管理歸口民政部門，業(yè)務(wù)管理歸衛(wèi)生計生部門。合理利用資源。一方面要避免盲目重復建設(shè)，如對養(yǎng)老機構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)要嚴格把關(guān)，要求醫(yī)療設(shè)備、人員資質(zhì)最少要達一級醫(yī)療機構(gòu)水平才能開設(shè)。如果條件不具備不能盲目跟風，因為醫(yī)療機構(gòu)的診療風險大、對經(jīng)營管理要求高，并非一般養(yǎng)老機構(gòu)都能勝任。另一方面，為體現(xiàn)“保基本、強基層”的原則，應(yīng)由專門機構(gòu)進行病情和自理能力評估，嚴格醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的入住標準。未達到中度或重度失能的，以居家養(yǎng)老為主。符合條件的才能入住價廉的基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。條件較好的民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)放寬標準，但是自付比例提高，以滿足不同收入階層的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。

作者：於軍蘭周文萍張杰林傳俊徐凌李京鶴涂香林王艷周琴單位：黃石市中心醫(yī)院