本站小編為你精心準備了職工醫保統籌工作實施意見參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

為進一步健全和完善我州城鎮職工基本醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據《省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳關于提高我省城鎮職工基本醫療保險統籌層次意見的通知》（青政辦〔〕209號）文件精神，結合我州實際，現就我州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌提出如下實施意見：

一、目標任務

按照統籌規劃、規范引導、協調發展、穩步推進、逐步完善的原則，在全州范圍內實行城鎮職工醫療保險州級統籌（以下簡稱“州級統籌”），進一步提高城鎮職工抵御疾病的風險能力和健康水平，保障城鎮職工醫療保險需求，實現州級統籌“五個統一”，即：政策標準統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結余、統一管理、統一調劑、風險共擔的原則，統一本統籌地區（州、市、縣、行委）城鎮職工基本醫療保險繳費基數、繳費標準、基金征繳和調劑使用、待遇支付標準及服務標準。

三、統籌層次和范圍

城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌，統一政策，基金分級籌集，統一管理和使用。統籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，依照《州人民政府關于印發州城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號）和大額醫療補助及公務員醫療補助有關規定執行。

（一）繳費基數

城鎮職工基本醫療保險基金繳費基數不得低于上年度本統籌地區職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費；超過上年度本統籌地區職工平均工資300%的按300%繳費。

1、基本醫療繳費標準

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個人按上年度在職職工工資總額的2%繳費。

退休人員個人不繳費，由用人單位按每人每年800元繳費。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費參照上年度離休人員人均支出費用核定和繳納。（依據政〔〕1號）

2、大額補助標準

城鎮職工大額醫療費，由個人按每人每年90元繳納。（依據政辦〔〕115號）

3、公務員補助標準（含事業單位）

公務員醫療補助費由機關事業單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據政〔〕144號、州政府屆三十二次常務會議紀要和政勞社〔〕161號）

（二）基金籌集方式

1、城鎮職工基本醫療保險基金由基本醫療基金、大額補助基金、公務員補助基金三部分組成，各市、縣、行委醫療保險經辦機構按自然年度統一征繳后，上解至州城鎮職工基本醫療保險基金專戶。

2、各級政府補助資金納入本級財政預算，由各市、縣、行委經辦機構上解至州城鎮職工醫保專戶。

3、城鎮職工基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準需調整時，由州人力資源和社會保障部門提出調整方案，報州人民政府批準后實施。

（三）基金管理

1、城鎮職工基本醫療保險基金以州為單位統籌，實行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫保經辦機構統一上繳職工醫?；?，統一管理、單獨列帳、單獨核算，實行報賬制。

2、基金實行專戶專賬管理。設立基金專戶，專戶儲存，專賬管理。醫保經辦機構設立基金支出專賬，按項列支，專項使用，實行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級醫保經辦機構審核，向上級部門提出支付申請，經上級部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉入下級經辦機構的銀行賬戶進行支付。

4、嚴格執行省財政廳、原勞動保障廳制定下發的城鎮職工基本醫療保險的基金財務管理制度和會計核算辦法。

五、補助范圍和標準

（一）補助范圍

城鎮職工基本醫療保險補助范圍以住院醫藥費用為主，適當補助門診醫藥費用。參保人員在保險年度內且在規定的定點醫療機構就醫，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費用納入補助范圍。超出城鎮職工基本藥品目錄和診療項目的費用，以及在省內非定點醫療機構就醫發生的費用不予補助。

（二）補助標準

1、門診個人賬戶：

個人賬戶用于支付本人一般門診的醫療費用，超支自理。個人賬戶歷年結余基金也可用于支付統籌醫療基金報銷時個人自負部分的支出。

個人賬戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人賬戶結余隨之轉移。無繼承人的個人賬戶結余并入社會統籌基金。

個人賬戶以上年度職工工資總額為基數，按年齡段，以不同比例劃入個人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元劃入。

2、住院醫藥費用

住院統籌基金主要用于支付住院費用，實行起付線、補助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點醫療機構第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級（或二級）定點醫療機構第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級（或社區衛生服務中心、一級）定點醫療機構第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫藥費用補助時，起付線標準以下的費用由個人承擔。

補助比例：住院醫藥費用在起付標準以上，最高支付限額以下，個人要承擔一定比例的費用，起付標準以上至6萬元，在職職工個人負擔9%，退休人員個人負擔7%；6萬元至9萬元，在職職工個人負擔8%，退休人員個人負擔6%；9萬元至10萬元，在職職工個人負擔7%，退休人員個人負擔5%；

封頂線：城鎮職工基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額為一個年度內起付標準以上醫療費用累計為10萬元。

3、大額醫藥費用

城鎮職工大額醫療費用為參保人員在一個年度內的住院費用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫療費用,個人承擔20%，大病醫療補助基金支付80%。

4、公務員醫療補助費用（含事業單位）

公務員醫療補助4%：按照應享受公務員醫療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫療保險個人賬戶，主要用于支付享受公務員醫療補助人員的門診醫療費和住院醫療費用個人負擔部分。

公務員醫療補助5%：按照應享受公務員醫療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，?？顚Ｓ?、單獨建賬、單獨管理、單獨核算。主要用于支付：（1）公務員每人每年應繳納的大額醫療補助基金由公務員醫療補助費里支付；（2）特殊病種門診費的醫療補助在《州關于特殊病種門診費在統籌基金報銷試行辦法》（政勞人〔〕94號）規定的基礎上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫療費，由公務員醫療補助費再補助費10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫療費，由公務員醫療補助費再補助費10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫療保險規定，住院醫療費用進入統籌基金支付后，個人承擔的部分（不含起付線、完全自費部分），由公務員醫療補助費給予補助，具體補助標準為：在職人員補助50%，退休人員補助55%。（4）城鎮職工大額醫療補助費用，在本年度內出現缺口不足支付時，由公務員醫療補助基金支付。

（三）補助方式

在本統籌區域內的定點醫療機構就診時，實行定點醫療機構記賬制。參保人員憑城鎮職工醫療保險本及卡在定點醫療機構就診住院后，按城鎮職工醫療保險規定在定點醫療機構記賬，只收取個人承擔的費用。由定點醫療機構每月編制匯總報表向各市、縣、行委城鎮職工基本醫療保險經辦機構申請統一支付，各市、縣、行委城鎮職工基本醫療保險經辦機構審核定點醫療機構的支付申請后定期結算。

在本統籌區域以外定點醫療機構就診，實行參保人員個人墊付結算。參保人員在統籌區域以外定點醫療機構就診住院按照就診醫療機構規定自行付款結算后，持有關憑據資料（收據、出院證、醫藥費用明細清單、轉院手續等）到所轄醫保經辦機構申請、審核、支付。

六、醫療服務管理

按照資源共享、分級利用、加強管理、強化考核的要求，實行全州統一的城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍，實行定點醫療機構、定點藥店統一管理，執行統一支付標準，統一考核辦法。

（一）城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療制度。定點醫療機構由各市、縣、行委人力資源和社會保障部門，按照便捷、優質、低廉的原則，經醫保經辦機構審核后，審批確定為本級城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，并簽訂定點醫療機構服務協議，確定雙方的權力和義務，建立對定點醫療機構的監督、考核、獎懲制度，實行動態管理。

（二）充分發揮社區衛生服務作用，實行社區衛生服務首診制和雙向轉診制。門診就診為參保職工所在地定點社區衛生服務機構，住院就診首診為就近的社區衛生服務中心。根據病情，確需到上級定點醫療機構住院治療的應及時由社區衛生服務中心說明理由、病種，經辦機構批準并出具轉診證明。康復期的病人應及時轉到社區衛生服務機構進行康復治療。

（三）加強定點醫療機構監督和管理。各市、縣、行委醫保經辦機構要嚴格落實定點醫療機構監督管理制度，加強監督和管理，實行嚴格的醫療質量、服務質量和醫藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規監測和超常規預警制度，建立社區衛生服務機構與二、三級醫院的業務協作關系。

（四）定點醫療機構要嚴格遵守職工醫保的相關制度和規定，執行基本用藥目錄、基本診療項目和醫用高值耗材目錄，嚴格執行醫療服務和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫藥費用，規范服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網絡管理

建立統一的醫療信息管理系統，信息共享，逐步建立全州統一的醫療保險信息網絡系統，統一應用軟件，實現全州政策統一和待遇統一，做到監督、管理、服務相一致，逐步實現全州城鎮職工基本醫療保險“一卡通”的目標。

八、機構管理

按照精簡、效能的原則，加強經辦機構的管理和服務能力建設，充分發揮市、縣、行委、鄉（鎮）級經辦機構的重要作用，建立健全科學合理的績效評價體系，考核激勵機制，提高經辦機構管理服務水平和能力。

九、工作要求

州級統籌工作是一項復雜的社會系統工程，在州委、州政府的支持和關心下，各級政府和有關部門要切實加強領導、統籌安排、有效實施，確保管理到位、操作規范、基金安全、群眾滿意。

十、實施時間

本意見自年元月起實施。