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摘要：類風濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病。臨床上，類風濕關(guān)節(jié)炎患者在病程中易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，中醫(yī)治療有其獨特優(yōu)勢。在辨證基礎(chǔ)上，可從藥物與非藥物兩方面加以論治。藥物治療以臟腑、氣血、營衛(wèi)方面為主，對類風濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)焦慮抑郁癥狀有良好的治療作用；非藥物治療包括情志療法、健身功法、飲食等，對改善抑郁癥狀有較好的療效。

關(guān)鍵詞：類風濕關(guān)節(jié)炎；焦慮抑郁；中醫(yī)療法

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)主要為晨僵、多關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，后期可致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，同時伴有皮膚、心臟、腎臟等器官及神經(jīng)、呼吸、血液等多系統(tǒng)損害。因疾病本身的痛苦及長期的治療費用導(dǎo)致的巨大精神壓力，患者易處于焦慮抑郁的狀態(tài)。有資料顯示，RA患者的抑郁發(fā)生率為53.02%[1]。其主要表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、對事物喪失興趣、性功能下降、易激惹及能力下降等。而人體的精神狀態(tài)與免疫系統(tǒng)之間存在相互作用。依據(jù)臨床表現(xiàn)，RA屬中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”范疇。而焦慮抑郁屬中醫(yī)學“郁證”范疇。郁證的發(fā)生是由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，以致氣血瘀滯，導(dǎo)致五臟功能失調(diào)。RA雖然臨床證型多樣，但總的病機以邪氣外侵兼脈絡(luò)痹阻不通為主，日久遷延不愈。現(xiàn)對中醫(yī)治療RA合并焦慮抑郁進行初步探討。

1藥物治療

1.1臟腑辨證

1.1.1從脾胃論治脾胃為“后天之本”，李東垣提出：“脾胃有病則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營衛(wèi)之氣而百病生焉。”脾主四肢肌肉，胃為水谷之海，脾胃功能虛弱，四肢百骸失其濡養(yǎng)，則發(fā)為痹病。外邪入侵主要責之于衛(wèi)氣失固，衛(wèi)氣來源于水谷精微中剽悍滑利部分，脾胃虧虛，衛(wèi)氣化生乏源，外邪入中，耗氣傷血，痰瘀交結(jié)，臟腑功能失調(diào)，致痹阻經(jīng)絡(luò)，阻滯關(guān)節(jié)，氣血運行失暢，不通則痛，不榮則痛，出現(xiàn)肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木、屈伸不利等。所以，RA的本質(zhì)為本虛標實，主要責之脾胃虧虛。《傅青主女科》有“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。脾胃為水谷之海，腎為精血之海。后天之本虧虛，無以資養(yǎng)先天，出現(xiàn)性功能下降等。肝主疏泄，脾主運化，《醫(yī)宗金鑒•刪補名醫(yī)方論》中“土得木而達，木賴土以培之”，脾病傳肝，土反侮木，木壅土郁，肝失疏泄，可見情緒低落、易激惹等。脾氣虛弱，運化失職，則氣血生化乏源，導(dǎo)致血虛而心無所主，出現(xiàn)失眠、多夢、睡眠障礙等。脾在志為思，《素問•舉痛論篇》有“思則氣結(jié)„„思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，憂愁思慮，氣機運行不暢，日久則臟腑功能失常，發(fā)為郁病。由此可見，脾胃功能失常是RA的重要因素，況且患者長期服用非甾體抗炎藥等也會造成胃腸道損害。脾屬中央，表里于胃，脾氣健旺，氣血充足，則能灌溉四旁。有學者認為，顧護脾胃應(yīng)貫穿RA治療始終，方中應(yīng)注重使用健脾益氣和胃之品[2]。1.1.2從肝論治肝為魂之居，血之藏，筋之宗。《素問•六節(jié)臟象論篇》有“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋”，筋包括肌腱、韌帶和筋膜等組織結(jié)構(gòu)，附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，連接關(guān)節(jié)、肌肉，專司全身筋骨關(guān)節(jié)之屈伸。筋的弛張運動正常，則各個關(guān)節(jié)才能活動自如。肝主藏血，若肝藏血功能正常，則“足受血則能步，掌受血則能握，指受血則能攝”。肝氣血不足，則筋得不到濡養(yǎng)而發(fā)生病變，所謂“肝氣衰，筋不能動”，可見手足關(guān)節(jié)僵硬不適或筋骨關(guān)節(jié)腫脹等。肝主疏泄，助脾胃運化，《臨證指南醫(yī)案》指出“木能疏土而脾滯以行”，若肝疏泄失職，脾失運化，水谷精微不能濡養(yǎng)筋骨，則出現(xiàn)易疲乏、周身無力等。心主神志，肝為心之母，母病及子，心失血養(yǎng)，則神志不安、時有悲怨。臨床使用疏肝解郁法可取得很好療效[3-4]。1.1.3從腎論治腎為先天之本，主藏精，主骨生髓。王肯堂指出“痹病有風、有濕、有寒、有熱„„皆標也，腎虛其本也”，說明腎虛是痹病發(fā)病的重要因素。腎中精氣的盛衰決定著骨與關(guān)節(jié)功能的強弱。《素問•陰陽應(yīng)象大論篇》有“腎生骨髓，髓生肝”，母子相生，肝腎同源，若腎精虧損，水不涵木，可見急躁易怒、喜嘆息；腎水不足，不能上濟心陰，心火獨亢，則見注意力分散、夜寐難安。先天不足，不能資養(yǎng)后天，脾失健運，出現(xiàn)納差、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、疲乏無力。腎精虧虛不能充養(yǎng)腦髓，腦神失養(yǎng)，則神機失用，可見情緒低落、悲觀失望、意志減退等。臨床上，采用補腎解郁、活血通絡(luò)法[5]，或心身同治法[6]，可有效緩解RA所帶來的焦慮抑郁癥狀。

1.2從氣血論治

《醫(yī)宗必讀》強調(diào)：“氣血者，人之所賴以生者也，氣血充盈，則百邪外御，病安從來？氣血虛損，則諸邪輻輳，百病叢集。”RA的發(fā)生也與氣血失調(diào)密切相關(guān)。氣血虧虛，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛，氣血虛損更易招致風寒濕入侵，加重病情，出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、形體消瘦、倦怠乏力、心悸失眠、爪甲色淡等。氣虛日久，致氣機瘀滯，又痹證纏綿難愈，患者憂愁思慮，肝失疏泄，氣機升降失司，加重氣機郁滯。氣滯則血瘀，氣血運行不暢，內(nèi)生痰飲、濕毒等，出現(xiàn)晨僵、皮下結(jié)節(jié)、肌肉麻木、倦怠嗜臥等。《景岳全書》“思慮勞倦驚恐憂思，總屬真陰精血不足”，認為血虛是情志病的重要因素。《證治匯補》“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”，強調(diào)調(diào)理氣機是治療郁證的關(guān)鍵。《丹溪心法》直接提出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。由此可知，氣血失和是RA并發(fā)郁證的重要病機，故治療應(yīng)注重調(diào)理氣血。

1.3從營衛(wèi)論治

營衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也。水谷入胃，化生氣血。行于脈外者為衛(wèi)，行于脈中為營。《金匱要略•中風歷節(jié)病脈證并治》“味酸則傷筋„„營氣不通，衛(wèi)不獨行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕„„”指出了RA的發(fā)生與營衛(wèi)失調(diào)密切相關(guān)，即營衛(wèi)俱虛，不能宣通三焦以濡養(yǎng)機體而致歷節(jié)病發(fā)生。營衛(wèi)的運行須不失常度，才能維持五臟生理功能。若營氣虛弱，濡養(yǎng)臟腑及化生氣血功能下降，可致脾失健運、肝失疏泄、心神失養(yǎng)等功能失調(diào)。衛(wèi)氣虛弱，御外功能下降，腠理疏松，則易感風、寒、濕、熱等外邪。營衛(wèi)失調(diào)，可出現(xiàn)心神不安、食欲下降、多汗、緊張不安等表現(xiàn)。有研究表明，人體生理活動與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)息息相關(guān)，而衛(wèi)氣防御外邪的作用與免疫系統(tǒng)防御炎癥與感染的功能相似，即營衛(wèi)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)在功能上是一致的[7]。路志正教授運用防己黃芪湯加減治療產(chǎn)后營衛(wèi)失調(diào)導(dǎo)致的痹證時著重調(diào)暢情志，善用柴胡、荊芥穗、桂枝、龍骨、牡蠣等疏肝解郁、潛鎮(zhèn)安神，使營衛(wèi)自和而愈[8]。

2非藥物治療

2.1情志療法

積極的心理干預(yù)是治療RA合并焦慮抑郁的重要措施之一。如與患者進行面對面溝通、給予患者支持和鼓勵、與RA教育結(jié)合進行心理疏導(dǎo)，喚起患者對治療的積極性等。一些臨床研究已經(jīng)取得滿意療效[9-10]。

2.2健身功法

練習健身氣功對增強心理素質(zhì)、改善生理功能、提高患者生存質(zhì)量具有獨特作用。劉芳[11]研究發(fā)現(xiàn)，練習易筋經(jīng)可明顯改善RA患者關(guān)節(jié)角度活動范圍，提升肢體運動能力，較好地調(diào)節(jié)焦慮、抑郁、疲勞等心理狀態(tài)，改善消極的心理環(huán)境，整體提高了患者生命質(zhì)量。何萍等[12]將79名RA患者隨機分為氣功鍛煉組和對照組，氣功鍛煉組進行6個月五禽戲健身鍛煉，對照組不安排運動。結(jié)果氣功鍛煉組可在一定程度上改善患者的心理障礙。

2.3飲食

《素問•臟氣法時論篇》指出：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補精益氣。”闡述飲食五味既可化生精氣，充養(yǎng)五臟，也可作為一種輔助療法，調(diào)養(yǎng)疾病，促進疾病康復(fù)。如肝腎陰虛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腰膝酸軟、失眠多夢等，可食用牛奶、芝麻、枸杞子、核桃、山藥、蓮子、桑葚等滋陰生津、安神定志之品[13]。

3結(jié)語

RA患者出現(xiàn)抑郁焦慮癥狀是由心理、社會等多種因素綜合致病。臨床上，中醫(yī)治療RA強調(diào)形神合一，藥物治療與非藥物治療相結(jié)合，對RA并發(fā)焦慮抑郁有良好的治療作用。目前，中醫(yī)臨床治療RA合并抑郁遠期療效的報道相對較少，值得進一步研究。

參考文獻：

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[13]王靜蓮,趙秀蘭.類風濕關(guān)節(jié)炎患者飲食調(diào)護體會[J].光明中醫(yī),2015,30(9)：2002-2004.

作者：王海瑜 宋陳惠 李方凱 劉小平 鄭煒 張玉婷 朱躍蘭 侯秀娟 單位：北京中醫(yī)藥大學