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《臨床肝膽病雜志》2015年第三期

1病歷資料

肝功能:ALT8．6U/L，AST9．0U/L，白蛋白(Alb)30．6g/L，TBil12．1μmol/L，DBil5．3μmol/L，ALP86U/L，GGT37U/L，亮氨酸氨基肽酶(LAP)26U/L;CT回報:考慮肝右葉感染性病變，局部腹膜增厚，肝右葉小囊腫，大量腹腔積液。丙型肝炎抗體陰性，乙型肝炎五項定量:抗－HBc＞150PEIU/ml;血沉:98mm/h。胸片結果回報:左側胸膜肥厚。盆腔CT結果回報:盆腔囊實性占位性病變，前列腺來源可能性大。依據患者胸膜肥厚、腹膜肥厚，血沉明顯增快，CT考慮肝右葉感染性病變約2.3cm×2．6cm，院外曾檢查腹水以單核細胞為主，血常規顯示輕度貧血，腹壁柔韌感，考慮患者結核性腹膜炎不能除外，加用抗結核藥物口服，同時完善相關檢查明確腹水原因。期間多次查腹水脫落細胞均為陰性，患者結核菌素試驗陰性。同時肝右葉病變肝穿刺病理示:肝細胞大片壞死，伴不典型增生。

經解放軍三○一醫院會診，考慮肝臟病變為轉移灶，原發病變為盆腔的囊實性腫塊，不除外肉瘤。查前列腺特異抗原陰性，可除外前列腺癌。抗結核藥物應用半月，效果欠佳，再次復查血沉93mm/h，腹水無明顯減少，考慮結核性腹膜炎診斷不能成立，停抗結核藥物。于2014年3月5日就診于北京三○一醫院，B超見肝臟多發結節，原病灶增大，腹膜及腸系膜多個結節，腹膜局限性增厚。考慮盆腔囊實性腫物為腸系膜病變包裹的腸腔。

肝穿刺病理檢查，結果提示:(肝右前葉)肝轉移性惡性間皮瘤，免疫組織化學波形蛋白(Vim)、上皮膜抗原(EMA)、P53、細胞角蛋白(CK)、CK5及抗間皮均陽性，甲胎蛋白(AFP)、CD34及CD31均陰性。結合患者腹膜多發結節，明確診斷為:原發性腹膜惡性間皮瘤，肝轉移癌。

2討論

腹膜惡性間皮瘤是起源于腹膜間皮細胞的腫瘤，為罕見病，發病率占所有間皮瘤的10%～20%，臟層、壁層腹膜均可累及。該病發病者多為中老年男性，一般人群中發病率為1～2/100萬。目前病因不清楚。國外資料顯示與接觸石棉有關，國內報道少有石棉接觸史［3］。該病臨床表現常缺乏特異性，早期多無癥狀，中晚期可出現盆腹腔腫塊、腹痛、腹水等癥狀，因缺乏特異性癥狀容易誤診，最常誤診為結核性腹膜炎、胃腸道轉移腫瘤等。有學者研究13例患者中7例患者誤診為結核性腹膜炎［1］。

B超、CT等輔助檢查對本病診斷有一定參考價值。影像學表現為腹水、腹膜可見彌漫性增厚，可見腹膜結節，大網膜、腸系膜稱胼胝體樣增生，有時成餅樣分布。侵犯肝臟、胰腺和子宮附件時，容易誤診為肝癌、胰腺癌和卵巢癌等［2］。腹水細胞學檢查可找到異形且有明顯惡性的脫落間皮細胞，可反復抽取腹水脫落細胞檢查。但行活組織病理檢查是確診該病最好的辦法。迄今無有效治療方案，預后很差。臨床醫生對于腹水原因待查患者除考慮心、肝、腎臟疾病、結核、自身免疫等常見原因外，還應關注到腹膜病變的可能，減少誤診和漏診，提高對疑難疾病的診治水平。

作者：李文琳王春紅單位：衡水市第三人民醫院