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《內(nèi)科雜志》2014年第五期

1康復(fù)護(hù)理評估

1．1肩手綜合征臨床分期評估依據(jù)臨床表現(xiàn)，肩手綜合征可分3期［7］:Ⅰ期表現(xiàn)為患者肩部疼痛，活動受限，常伴有指、腕關(guān)節(jié)的疼痛;手指大多保持輕度屈曲位，且屈曲的可動范圍受限;手部腫脹、色澤改變、皮膚溫度增高等血管運(yùn)動性改變;腕關(guān)節(jié)活動尤其是屈曲時疼痛加重，肩、手部有疼痛性運(yùn)動障礙;Ⅱ期為營養(yǎng)障礙期，表現(xiàn)為患者肩、手部疼痛性運(yùn)動障礙減輕，腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，皮膚溫度降低;開始出現(xiàn)肌肉萎縮，手部小肌肉明顯萎縮，手掌筋膜肥厚。Ⅲ期表現(xiàn)為患者肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運(yùn)動性改變消失，而肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形。

1．2水腫的評估(程度、范圍等)參照LENT-SOME淋巴水腫分級。I級:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗2～4cm，患肢功能不受影響，多限于上臂近端;Ⅱ級:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗4～6cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背;Ⅲ級:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6cm以上;Ⅳ級:影響功能，皮膚硬韌、極度增厚、伴巨大皺褶，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。

1．3疼痛評估(范圍、程度及頻率等)通常使用VAS評分法進(jìn)行評定。

2預(yù)防治療

我國腦卒中后肩手綜合征發(fā)病率很高，至今無特異性治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防，肩手綜合征發(fā)生后，臨床上主要采用綜合康復(fù)治療。

2．1心理干預(yù)冷曉輝等

的研究結(jié)果顯示，卒中后肩手綜合征患者更易產(chǎn)生抑郁，抑郁癥的發(fā)病率隨著肩手綜合征疼痛程度的增加有增高的趨勢。肩手綜合征所致抑郁是患者腦卒中后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與神經(jīng)生物學(xué)因素和社會心理學(xué)因素有關(guān)［9］，嚴(yán)重影響患者對康復(fù)治療的積極性和主動性，致使患者失去神經(jīng)功能康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練的最佳時期。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通，主動向患者介紹腦卒中后肩手綜合征發(fā)生、發(fā)展、治療現(xiàn)狀，改善患者的抑郁狀態(tài)，使他們以最佳心理狀態(tài)接受康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練。

2．2護(hù)理預(yù)防卒中后肩手綜合征的發(fā)生率很高，最早在卒中發(fā)病后第3天，遲可至6個月發(fā)生［10］。腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理，過去是自患者病情穩(wěn)定后3～14d開始，如今則要求自患者發(fā)病48～72h內(nèi)開始，康復(fù)護(hù)理越早開始對腦卒中患者的功能恢復(fù)越有積極意義［11］。袁媛等［12］報道，通過早期護(hù)理干預(yù)包括良肢位擺放、心理支持、搬運(yùn)時采用正確方法、被動及主動活動、避免患肢輸液和外傷，能顯著降低腦卒中患者肩手綜合征的發(fā)生率。鄧?yán)颍?3］報道，對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理(提高患肢、主動運(yùn)動等)及神經(jīng)肌肉刺激護(hù)理，可以有效預(yù)防患者腦卒中后并發(fā)肩手綜合征。

2．3康復(fù)治療

2．3．1疼痛及腫脹的康復(fù)護(hù)理(1)早期關(guān)節(jié)活動:肩手綜合征患者由于患肢疼痛明顯，常常拒絕醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)理人員接觸其患肢，但是關(guān)節(jié)的早期活動(在無痛或者微痛范圍內(nèi))，可以防止因制動引起關(guān)節(jié)粘連性病變，減緩肩手綜合征的臨床進(jìn)程。(2)保護(hù)患肢:患肢由于深、淺感覺減退，容易誤傷。在患者入院時應(yīng)做好健康宣教，住院期間定時檢查患肢情況，患肢下應(yīng)使用軟性撐托物，患肢附近避免放置銳性器具，注意患肢的保暖等。(3)正確使用肩托(肩圍)可以減輕患者因體位變動引起的劇烈肩痛，有助于患者進(jìn)行自主活動。患者不活動時或夜間需脫下肩托，防止其阻礙淋巴及靜脈回流，加重水腫及疼痛。(4)向心性按摩:對患者患側(cè)的手每日進(jìn)行向心性按摩，程序是首先對患者患側(cè)的手，逐個手指從指尖到掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩，等每一個手指都按摩好后，再從掌指關(guān)節(jié)向腕關(guān)節(jié)按摩，2次/d，長期堅持;在進(jìn)行患肢按摩時手法要輕，特別是關(guān)節(jié)突起處，避免損傷。(5)向心壓縮性纏扎法:用直徑1～2mm的長線在指甲處壓好游離端并向近端纏繞，直至手指根部，再抽動游離端來釋放纏繞，先纏拇指然后是其余四肢，最后從掌指節(jié)處纏手掌至腕關(guān)節(jié)并釋放纏繞，3～5次/d，有利于患肢靜脈回流。(6)冰水浸泡法:按冰、水2∶1比例混合好，將患肢放入冰水中約30s，反復(fù)數(shù)次。冷刺激可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。(7)石蠟療法:將熔點(diǎn)為50℃～60℃的醫(yī)用石蠟自然冷卻至40℃～45℃時直接敷于患側(cè)肩和手處，并進(jìn)行包裹保溫，運(yùn)用石蠟療法的溫?zé)岷屠鋮s后收縮機(jī)械作用，緩解痙攣，加強(qiáng)血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，促進(jìn)水腫和炎癥浸潤的吸收。白坤常等［16］報道，運(yùn)用以上理療及主被動運(yùn)動、針灸等綜合康復(fù)療法對68例肩手綜合征患者進(jìn)行1個月治療后，治療總有效率達(dá)94．1%。(8)微波輻射治療:利用微波的熱效應(yīng)使肩部血管擴(kuò)張，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)血液循環(huán)，達(dá)到活血化瘀的作用，從而減輕肩關(guān)節(jié)炎癥水腫，降低肌張力［17］。(9)超短波療法:可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善血液循環(huán)，同時使毛細(xì)血管通透性改善，利于水腫消散及炎性物質(zhì)清除［18］。

2．3．2康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練是目前臨床使用最多的方法，腦卒中患者康復(fù)介入越早，肩手綜合征的發(fā)生率就越低。康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練包括:(1)良肢位擺放［14］，正確采取偏癱肢體良肢位是防治腦卒中后肩手綜合征的關(guān)鍵，有利于改善循環(huán)，減輕手部腫脹。(2)Bobath療法［15］是最常用的治療方法，可以通過此法進(jìn)行患側(cè)肢體的主、被動運(yùn)動，可刺激本體感受器引起反射沖動，起到舒筋活絡(luò)、行氣活血之效。包括Bobath握手訓(xùn)練、Bobath撐手訓(xùn)練、Bobath球操或推滾筒以及肩肘腕指關(guān)節(jié)的早期活動等;偏癱上肢的訓(xùn)練為抗痙攣式模式負(fù)重，軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，雙手叉握向前牽拉前臂，按摩等。

2．3．3針刺康復(fù)治療鄭盛惠等［19］報道，他們選取肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪穴采用赤鳳迎源針法治療肩手綜合征患者39例，4周為1療程，治療總有效率達(dá)89．7%。認(rèn)為該法能增強(qiáng)針灸刺激量，促使針感通經(jīng)過關(guān)而達(dá)病所，以起沉疴;赤鳳迎源針法能減輕疼痛、改善患者上肢活動能力，臨床療效好。

2．3．4穴位康復(fù)注射計靜等［20］報道，他們采用穴位注射結(jié)合間歇性氣壓治療60例肩手綜合征患者，8周后顯效44例，有效12例，無效4例，總有效率為93．3%。丹參具有活血化瘀作用，而穴位刺激可以疏經(jīng)通絡(luò)，用丹參注射液進(jìn)行穴位注射，起到藥物、穴位治療雙重功效。

2．3．5中藥熏蒸治療丁友英［21］采用中藥熏蒸治療肩手綜合征，方藥:獨(dú)活15g，羌活15g，細(xì)辛10g，川烏、草烏各12g，秦艽15g，檀香15g，伸筋草25g，薄荷20g，紅花8g，五味子10g。采用離子噴霧器將中藥藥汁噴霧于患肢30min，2次/d，溫度控制在40℃～50℃，噴頭距離患肢30～35cm。7d為1個療程，觀察2個療程。結(jié)果顯示中藥熏蒸治療肩手綜合征療效顯著。

2．3．6藥物治療(1)西藥口服治療:急性期在無禁忌證情況下，患者可口服類固醇藥物，也可選用非甾體類抗炎藥等，有利于緩解疼痛、促進(jìn)炎癥的吸收。(2)中藥內(nèi)服治療:劉玉霞［22］采用補(bǔ)陽還五湯加味治療肩手綜合征，方藥:黃芪30g，當(dāng)歸、川芎各15g，地龍、赤芍、桃仁、紅花、川牛膝各10g，其他根據(jù)患者情況加減，治療8周。結(jié)果顯示補(bǔ)陽還五湯加味治療肩手綜合征具有較好的臨床效果。

3小結(jié)

肩手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高，患者常因難以忍受疼痛放棄康復(fù)，影響預(yù)后，為此給家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，近年來已經(jīng)受到多方關(guān)注。目前肩手綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，無統(tǒng)一的臨床治療方案，在臨床實(shí)踐中，采用綜合康復(fù)治療［23］能獲得較好治療效果。肩手綜合征發(fā)生后，要早期介入治療［24］，早期治療具有可逆性，所以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，進(jìn)行積極的治療對肩手綜合征的防治有重要意義。由于肩手綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前診斷主要依靠臨床判斷，還沒有實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)，尚無規(guī)范、系統(tǒng)的治療方案，因此肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、規(guī)范的治療方案和預(yù)防措施可能是今后的研究方向。

作者：黃麗華單位：廣西南寧市第八人民醫(yī)院