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《現代儀器與醫療雜志》2015年第六期

腹腔鏡腎癌根治術目前是治療T1期腎癌標準術式。對于病灶體積較大的T2、T3期腎癌，其適用性還需進一步探討。部分醫師嘗試對大體積腎癌（直徑>7cm）行腹腔鏡手術，認為在熟練手術技巧前提下也可取得良好療效。本研究對開放性根治術和腹腔鏡根治術治療大體積腎癌的臨床療效和安全性進行對比性分析，以期為大體積腎癌根治術方案選擇提供資料。

1資料和方法

1.1一般資料回顧分析本院2010年7月至2012年12月行腎癌根治性手術切除，術后隨訪資料完整65例患者資料。所有患者均經術前B超、CT掃描及臨床癥狀、體征診斷為腎癌并并經術后病理證實。腹腔鏡腎癌根治術組33例，開放性腎癌根治術組32例。兩組一般資料比較見表1。

1.2治療方法開放組取完全健側臥位，靜吸復合氣管插管全身麻醉，均采用上腹部肋緣下斜切口，切口長度16～26cm，根據患者病灶大小調整。入腹后，先沿腎筋膜和腔靜脈定位腎蒂，結扎并切斷腎蒂血管。再依次切除患腎、腎上腺、腎周脂肪和腎門淋巴結。腹腔鏡組28例采用經腹腔徑路，5例采用經后腹膜徑路。經腹腔徑路平臍腹直肌外緣制備人工氣腹，采用三點一線法置入Trocar，先切開側腹膜和部分韌帶，游離腎臟，結扎切斷腎蒂血管、腎動脈、腎靜脈及其屬支。使用超聲刀分離切割腎周筋膜上極內側至腎蒂、分離輸尿管，雙重鈦夾離斷。經后腹膜徑路首先在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，再向內側游離。沿腔靜脈和生殖腺靜脈找到腎蒂，結扎切斷腎蒂血管、腎動脈、腎靜脈腎靜脈及其屬支，超聲刀分離病灶。術畢均常規留置腎周引流管。

1.3觀察指標記錄手術時間、住院時間及術中出血量，隨訪1～3年，記錄并發癥、復發、轉移及死亡情況。復發為腎窩內再次出現病灶，轉移為腎窩外出現病灶。

1.4統計學方法以統計學軟件SPSS16.0進行分析；計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數資料以率或構成比表示，行卡方檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況腹腔鏡組患者平均手術時間顯著高于開放組（P<0.05）；出血量顯著低于開放組（P<0.001）；術后住院時間顯著少于開放組（P<0.001）。

2.2并發癥發生率腹腔鏡組2例術后發生脂肪液化和延遲愈合，并有輕微乳糜漏，并發癥發生率6.06%。開放組術中腎靜脈損傷2例、腰靜脈損傷1例，并發癥發生率9.38%。腹腔鏡組并發癥發生率稍低，但無統計學意義（χ2=0.804，P=0.427）。

2.3復發率、轉移率及死亡率隨訪期內腹腔鏡組19例（57.6%）發現復發或轉移病灶，13例（39.4%）死亡；開放組術后22例（68.8%）發現復發或轉移病灶，15例（46.9%）死亡；兩組之間的病灶轉移率和死亡率無統計學差異（P>0.05）。

3討論

腎癌的外科治療史有兩大里程碑，一是Robso等提出的開放性腎癌根治術；另一個是Clayman等提出的腹腔鏡腎癌根治術。腹腔鏡腎癌根治術藉小切口、低損傷、高清除率等優勢已成為T1期腎癌治療方法。T2、T3期病灶體積偏大，與周圍組織之間存在壓迫或黏連性反應，界限不明顯，發生術源性損傷風險高。T2、T3期腎癌術中出血量和術后并發癥發生率均明顯高于T1期。腹腔鏡手術切口小，病灶暴漏困難，增加了手術風險。LucianiL等和Canning等統計了腹腔鏡和開放性根治術治療T2期腎癌術后生存率、復發率和轉移率，認為腹腔鏡根治性腎切除適應癥可以進一步擴展。筆者認為腫瘤大小不是限制腹腔鏡手術的主要因素，在主刀醫師對腹腔鏡手術技巧熟悉，掌握解剖的前提下，可以降低或避免手術副損傷風險。對于腎內腫瘤，首要工作是尋找腎蒂、阻斷腎動脈，可在一定程度上防止出血和復發。在手術入路方面，經腹腔路徑能夠獲得更為廣闊的術野，但有損傷腹腔內臟器的風險。經后腹膜途徑利于保護腹腔內臟器，但操作空間狹小。多數研究認為大體積腎癌以獲得良好手術視野為佳，主張經腹腹腔鏡路徑。本研究中5例患者，其中2例過于肥胖，另外3例合并有心肺疾病，考慮到肥胖患者腹腔入路不利于腎動脈的定位和及時結扎，心肺疾病患者可能有增加術后并發癥風險，均采用腹膜后入路，無一例發生嚴重出血或術后病灶轉移。可見在精確掌握手術操作技巧的前提下，經腹膜后入路亦可取得良好療效。綜上所述，在掌握手術入路和操作技巧后，腹腔鏡根治術在大體積腎癌中應用亦可取得良好療效。

作者：王斌 陶佳意 單位：黃岡市中心醫院泌尿外科