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《中國臨床解剖學雜志》2015年第五期

隨著CT和MRI技術的不斷進步，極外側型腰椎間盤突出癥的診斷準確率不斷提高，經橫突間入路（含內窺鏡下）對極外側型腰椎間盤突出癥進行手術治療得到廣泛的開展，而熟悉和掌握腰椎橫突間的局部解剖結構成為此類手術成功的關鍵。目前有關腰椎橫突間韌帶的解剖學研究尚不全面[4~6]，有必要對腰椎橫突間韌帶進行系統的解剖觀測，以期為臨床此類手術的開展提供詳細的解剖學資料。

1材料和方法

選用按常規福爾馬林固定的成人尸體標本15具，后正中切開皮膚，暴露、分離、切除兩側的豎脊肌，暴露、切除橫突間肌，顯露腰椎橫突間韌帶，保留周圍的神經和血管。觀測腰椎橫突間韌帶的形態、位置及走行于橫突間韌帶周圍的血管、神經，逐一編號并用數碼相機對其進行拍照。用游標卡尺（精確度為0.01mm）測量橫突間韌帶的長度、寬度和厚度，長度的測量以橫突間韌帶上緣中點和下緣中點的連線為準，寬度的測量以橫突間韌帶內側緣中點和外側緣中點的連線為準，并對所獲得的數據進行統計學分析。

2結果

2.1腰椎橫突間韌帶的形態、位置及毗鄰腰椎橫突間韌帶由致密結締組織構成，色白而堅韌，呈膜狀，起于上位腰椎橫突下緣的前份，纖維行向外下止于下位腰椎橫突上緣的前份。腰椎橫突間韌帶的外側緣與胸腰筋膜相連，其內側緣與下位腰椎的橫突及下位腰椎上關節突外側緣之間圍成骨纖維孔。骨纖維孔內有腰神經的后支及伴隨的血管通過，其周圍有少量脂肪組織包繞。腰椎橫突間韌帶的后面有橫突間肌緊密相貼，橫突間肌起于上位腰椎橫突下緣的后份，止于下位腰椎橫突上緣的后份，腰椎橫突間韌帶和橫突間肌容易分離。腰椎橫突間韌帶的前面有腰大肌和腰方肌，在腰椎橫突間韌帶和腰大肌、腰方肌之間有一潛在的間隙，內有腰神經前支及伴隨的動脈和靜脈走行，其周圍有少量脂肪組織包繞（圖1）。

2.2腰椎橫突間韌帶的出現率在所觀察的15具（30側）尸體中腰椎橫突間韌帶的出現率為100%。

2.3腰椎橫突間韌帶的相關測量結果詳見（表1）。左右兩側合并L1~2橫突間韌帶長度為（1.67±0.39）cm，寬度為（0.80±0.23）cm，厚度為（0.09±0.04）cm；L2~3橫突間韌帶長度為（1.80±0.35）cm，寬度為（0.94±0.23）cm，厚度為（0.09±0.06）cm；L3~4橫突間韌帶長度為（1.72±0.25）cm，寬度為（0.95±0.21）cm，厚度為（0.09±0.03）cm；L4~5橫突間韌帶長度為（1.50±0.20）cm，寬度為（1.04±0.23）cm，厚度為（0.09±0.04）cm。

3討論

極外側型腰椎間盤突出癥指椎間盤突出物位于椎間管(孔)及椎間管以外，主要累及同節段神經根而產生相應臨床表現的病癥。1944年Lindblom及1954年Harris等分別在解剖標本上發現椎間盤突出可以超過椎弓根外側緣。1974年Abdullah等首次將其概括為“極外側型腰椎間盤突出癥”。極外側型腰椎間盤突出癥的手術治療，多年來傳統的手術方式均為采用后路半椎板和關節突切除術，該術式雖然能充分暴露椎間孔內或外突出的椎間盤，但一側關節突的破壞卻有可能帶來或加重腰椎的不穩定，導致或加重患者術后的腰部疼痛。近年來許多學者倡導經橫突間手術入路（含內窺鏡下經橫突間入路），經橫突間入路的主要優點在于手術創傷小，不打開椎管、不影響腰椎的穩定性，但由于腰椎橫突間的結構比較復雜，所以手術成功的關鍵是要對腰椎橫突間的解剖結構有充分的認識和掌握。但目前國人有關腰椎橫突間韌帶在解剖學上的基礎研究并不充分，謝曉勇等測量了L3~S1橫突間韌帶的厚度，劉聰等測量了L1~L5橫突間韌帶的長度，缺乏對L1~L5橫突間韌帶的全面數據測量。鑒于此，作者通過15具（30側）尸體測量了L1~L5橫突間韌帶的長度、寬度和厚度，以期能為臨床提供更全面的有關橫突間韌帶的解剖學數據。

劉聰等認為腰椎橫突間入路手術，分離橫突間韌帶，處理韌帶基部分布的神經、血管是橫突間入路的關鍵。謝曉勇等認為在椎板側方入路治療極外側腰椎間盤突出癥中，由于下位橫突的副突處無明顯的血管組織，應在下位腰椎橫突的副突處切開橫突間韌帶，自外下向內上翻開橫突間韌帶。陳亮等認為肌間隙入路治療極外側型腰椎間盤突出癥應從下位腰椎橫突上緣剝離，向上分開，從而顯露向外下走行的腰神經和其腹側的突出椎間盤。王建等和劉鍇等認為在顯微內鏡手術治療極外側腰椎間盤突出癥中，應從頭側橫突的內下緣銳性剝離橫突間韌帶。

通過文獻報道和作者的觀察，腰椎橫突間韌帶的腹側上1/2處有腰神經前支和伴行的血管通過，腰神經后支及伴行的血管在骨纖維孔中通過，骨纖維孔的下界為下位腰椎的橫突，距離腰椎橫突的副突較近，故作者建議：橫突間入路的極外側腰椎間盤突出癥手術，應在從橫突間肌于下位腰椎橫突的附著點自外向內切斷橫突間肌的基礎上，仔細分離橫突間肌和橫突間韌帶，注意走行在二者之間的血管和神經，再從下位腰椎橫突間韌帶附著點的外側切開、向內上剝離腰椎橫突間韌帶，這樣更有利于避免損傷有關的神經和血管。而且由于L1~L5腰椎橫突間韌帶的寬度在0.80~1.04cm之間，故作者認為，在下位腰椎橫突上切開或剝離橫突間韌帶的寬度不能超過1cm，否則極易損傷周圍的結構。

作者：曲永松 安月勇 李順見 呂美玲 單位：山東省萊陽衛生學校 煙臺市萊陽中心醫院