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《中華護理教育雜志》2014年第五期

1對象與方法

1.1方法

1.1.1培訓內容本次培訓兩組教學內容相同，各20學時，其中教學要求講解2個學時，病例部分各18個學時。這些病例均是在臨床選取的典型病例，如：青霉素過敏性休克、急性心肌梗死等。由培訓教師和臨床護士共同討論修訂，并根據病程變化設計3～4個場景。如針對“不穩定型心絞痛伴心搏驟停患者的救護”設計了如下3個場景。場景一：患者男，70歲，主訴：間斷性胸痛1余年，加重10d入院。通過對患者進行評估，請提出護理診斷，并對患者立即采取相應的護理措施。場景二：當護士在巡視病房的時候，發現患者呼之不應，面色蒼白，假如你是值班護士，你應該怎么做？場景三：搶救成功后，經過一段時間治療，患者病情得到控制，準備出院，請你為患者進行出院指導。

1.1.2師資本次培訓試驗組有3名教師參與，其中學校教師兩名，均有多年教學經驗，并定期到臨床實踐，教師甲將病例信息輸入計算機，使高級綜合模擬人（emer-gencycaresimulator，ECS）表現患者的生理變化，并在培訓過程中控制計算機；教師乙模擬醫生的角色，并組織協調學生模擬各臨床場景；教師丙為醫院臨床經驗豐富的護士，經過標準化病人培訓，模擬患者、家屬角色，并組織學生模擬臨床場景。為避免不同教師教學帶來的偏差，對照組的兩名教師為試驗組教師甲和乙，共同組織引導學生病例討論和護理技能訓練。

1.1.3培訓設施本研究中試驗組培訓在模擬ICU內進行，其環境設施與臨床基本一致，配備了中心吸氧和吸痰裝置，以及除顫儀、呼吸機、心電圖機、搶救車、監護儀等ICU必備用物。患者的病理生理體征由ECS展現，可表現呼吸、心血管、泌尿等系統的病理生理體征。患者心理由教師丙（標準化病人）展現。對照組案例討論在普通教室內進行，護理技能訓練在護理實訓室進行。

1.1.4教學方法

1.1.4.1高仿真模擬教學實施方法教師乙先簡要介紹本次課程的主要內容（大約5～10min），再引導各小組（6人為1組）按事先設定好的場景分別對患者進行護理，如：入院評估、體格檢查、急救、健康教育等內容。培訓過程中，學生通過與教師丙交流，可了解患者的主觀情況；通過對ECS進行體格檢查，可了解患者的客觀情況；教師乙和丙在學生不知道如何做或出錯時以適當的方式提示學生，使學生盡可能多地獲取患者信息，之后再讓學生執行醫囑，以充分發揮學生獲取信息、分析和解決問題的能力。每個小組在其任務完成后，需匯報患者的狀況、采取的措施以及理由。最后3名教師組織學生對本組的表現進行討論，其形式為自評、互評，最后教師點評。

1.1.4.2傳統教學實施方法采用案例教學和護理技能培訓結合的方式。教師甲和乙引導各小組對事先設定好的各個場景進行討論，除教案中的信息外，教師不主動提供患者的詳細信息，而是學生詢問時再提供，以促進其獲取信息、發現問題能力的提高。最后教師組織學生進行討論、總結。對于病例中涉及的護理技能，討論結束后在護理實訓室進行強化訓練。

1.1.5考核

1.1.5.1考核方式本次考核借鑒山西醫科大學OSCE考核方式［6-7］，該考核方式具有良好的信效度，可反映學生的臨床能力，各考核站點詳見表1。本考核的總體信度α系數為0.760，說明各考站考試內容的一致性較高，學生的考試成績可靠。

1.1.5.2考核實施本次考核共有6名教師參與，各教師每次考核負責的考站相同。為保證考核的公平有效性，參與培訓的教師不參與考核，且對參與考核的教師進行了培訓。兩次OSCE考核分別在培訓前后進行，間隔一個月。由于間隔時間短，為保證考核的可靠性，兩次考核選用的病例不同且難度接近。筆試部分的評判在兩次考核結束后由同一名教師進行，以減少誤差。互換教學方法后不再進行考核。數據錄入由兩人進行，并反復檢查，確保數據的真實性。

1.2統計方法采用SPSS12.0統計軟件進行分析，考核結果采用統計描述，組內及組間成績的比較采用配對t檢驗或兩獨立樣本t檢驗。

2結果

培訓前后兩組成績比較見表1。

3討論

3.1高仿真模擬教學可顯著提高學生的綜合能力與培訓前相比，試驗組學生11項成績均有提高（P<0.05）。可見該教學方法可提高學生的綜合能力，與Baldwin［8］的研究結果一致。高仿真模擬教學由于其很強的實踐性，學生在與患者及其家屬交流、對ECS進行體格檢查、分工協作搶救患者等護理內容時，可在實踐中檢驗自己的知識技能，并可反復練習，因此其問診、體檢、協作能力、分析解決問題的能力都得到了提高。教師丙模擬患者或家屬與學生互動，學生操作時與患者交流的意識得到了增強。學生在獲取信息后決策，在ECS的反饋及點評中反思，評判性思維能力不斷提高。同時，該教學讓學生認識到自己知識和技能的不足，體會到了護理人員對維系患者生命的重要性。許多學生表示，他們要從自身做起，具備扎實的醫學知識和技能，做一名優秀的護理人員。

3.2案例討論可提高學生分析問題的能力與培訓前相比，對照組學生在病例資料整理、護理診斷、護理計劃、健康教育筆試、評判性思維得分上提高（P<0.05）。可見案例討論可提高學生分析問題的能力。反思和推理是評判性思維的實質過程。教師引導學生多方位思考，小組內討論患者發生了什么、為什么、應該怎么辦。對患者病情變化認識更加清楚，知識更系統，更有深度和廣度。因此其病例整理、制訂護理計劃能力得到了提高。互動交流使學生不斷進行反思，評判性思維能力不斷提高，結果與丁永霞和張培莉的研究一致［9］。

3.3高仿真模擬教學在提高學生綜合能力上優于案例教學培訓后，試驗組學生在小組綜合能力、護理問診、護理體檢、健康教育口試、職業態度方面得分均高于對照組（P<0.05）。案例討論雖也可提高學生的諸多能力，但由于其缺乏實踐性，在提高小組綜合能力、問診、體檢等實踐性較強的內容中未能顯現出優勢。綜上所述，高仿真模擬教學以其很強的實踐性，有效解決了當前患者維權意識增強對學生實踐機會的影響，且符合護理教學注重實踐的特點，可有效提高學生的臨床能力，具有很強的實用性。

作者：牛桂芳孫建萍武曉紅楊支蘭宋丹單位：山西中醫學院護理學院山西醫科大學汾陽學院