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【摘要】目的探討小兒腹腔鏡在先天性腸閉鎖治療中的應用價值。方法選取2014年7月—2017年12月確診的38例患有先天性腸閉鎖的小兒作為研究對象，隨機分為兩組，其中觀察組20例，對照組18例，對照組經由傳統開腹手術進行治療，觀察組采用小兒腹腔鏡輔助手術進行治療，觀察并分析兩組患兒的術中出血量、住院時間以及并發癥的發生率。結果與對照組相比，觀察組患兒術中出血量明顯減少，住院時間顯著降低，并發癥發病率顯著較低，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論小兒腹腔鏡在治療先天性腸閉鎖中具有較好的臨床療效，值得在臨床推廣。

【關鍵詞】小兒腹腔鏡;先天性腸閉鎖;應用研究;并發癥

先天性腸閉鎖(CongenitalIntestinalAlresia，CIA)［1］是發生在新生兒中嚴重的消化道畸形之一，其病因目前尚不明確，有學者認為與胎兒神經系統發育異常和腸道血供障礙有關，或是胚胎早期腸道再空化障礙所致。為新生兒腸梗阻常見病因之一，占24%～32%［2］。閉鎖可發生在腸管的任何部位，其中以回腸發生率最高，約占50%，十二指腸次之，約占25%，空腸相較少見，結腸罕見［3］。目前有多種治療該疾病的方法，而手術是唯一的治愈方法，因此在確診時應盡早開展手術，以免延誤病情［4］。有研究表明，臨床上主要采用開腹手術進行治療，但近幾年嬰幼兒腹腔鏡得到快速發展，與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡輔助治療具有其獨特的醫療優勢［5－6］。本研究旨在探討腹腔鏡輔助手術對患有先天性腸閉鎖的患兒的治療效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取2014年7月—2017年12月我院確診的38例先天性腸閉鎖的患兒作為研究對象，隨機分為兩組，觀察組20例，其中男10例，女10例;日齡1～4d，平均2.8d;其中空腸閉鎖17例，十二指腸閉鎖3例，采用腹腔鏡輔助手術治療。對照組18例，其中男9例，女9例，年齡生后3h～4d，平均2.6d;其中空腸閉鎖15例，回腸閉鎖3例，采用傳統開腹手術治療。兩組患兒一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過倫理委員會的批準。

1．2診斷標準

本組病例所有患兒在治療前均未有胎糞排出，通便后排出灰白色膠凍樣便，且伴有程度不一的腹脹，其中3例患兒為孕期彩超提示腸管異常擴張，此3例患兒因產前即考慮先天性腸閉鎖，生后數小時內即轉入我科治療，因此無明顯嘔吐癥狀，其余患兒均有明顯嘔吐癥狀，嘔吐物多含黃綠色膽汁。閉鎖位置處在十二指腸和空腸上段的患兒腹部立位片顯示“雙泡征”，閉鎖發生在其他位置的患兒則表現為階梯性氣液平面。手術前對所有患兒行泛影葡胺結腸造影檢查，顯示為細小結腸。梗阻部位則通過胃管上消化道造影進行判斷。

1．3納入、排除標準

納入標準:①所有出生后通過臨床病史與相關輔助檢查符合天性腸閉鎖診斷標準的新生兒;②患兒日齡0～4d;③患兒體質量大于2kg;④患兒家屬對情況了解并簽署知情同意書。排除標準:①就診時間晚，發生嚴重腹脹的患兒;②合并其他先天性疾病，如染色體異常，嚴重的先心病及肺發育不全者;③合并有先天性食管閉鎖、先天性巨結腸、先天性肛門直腸閉鎖等其他先天性消化系統疾病的患兒;④患者或其家屬不配合治療。術中剔除標準:①手術無法建立氣腹，無法看清，患有其他先天性畸形，如胎糞性腹膜炎引起腹腔內腸管廣泛黏連;②治療中途出現死亡或自愿退出的患兒。

1．4治療方法

患兒術前均行常規影像學檢查，首選胸腹立位平片檢查。行胃腸減壓，常規使用抗生素，采用補液療法糾正患兒內環境。營養不良者應放置在暖箱中，給予營養支持治療和生命特征監護等特殊處理。

1．4．1對照組①顯露閉鎖的腸袢:選用氣管插管全麻?；純喝∑脚P位，取臍上橫形切口，長約3～5cm，打開腹腔后仔細檢查十二指腸和全部小腸。找到并提出閉鎖段腸袢。②切除腸袢盲端:先對遠端細小腸袢盲端行荷包縫合，向縫合中心處注入生理鹽水，并用亞甲蘭進行染色。肛門內填塞紗布直至腸管充盈以此判斷其遠端有無其他閉鎖。明確需切除的盲端腸管，近端膨大的腸管一般需切除10～15cm，遠端細小腸管需切除約4cm，直至切除到正常腸袢。③腸管端端吻合:縱行切開遠端細小腸管對側腸壁直至與近端擴張腸管開口程度一致，將近、遠端腸管對接，并采用單層粘膜間斷內翻漿肌層對合方法進行縫合。在確保管腔通暢的前提下關閉腸系膜裂隙。④關閉腹腔:仔細逐層縫合腹壁切口，關腹前留置腹腔引流管引流。

1．4．2觀察組①行腹腔鏡下探查:麻醉前吸盡患兒胃內積氣積液。并在全身麻醉后取平臥位。在臍輪上緣做一橫切口，約5mm，置入5mmTrocar，將其與腹膜縫合固定。后建立壓力為6～8mmHg(1mmHg=0.133Kpa的人工氣腹，保持氣體流量為1L/min，置入30°視鏡。使用11號手術刀戳穿患兒左右下腹部腹壁，蚊式血管鉗擴大腹膜切口，置入3mm抓鉗和腸鉗。使用腹腔鏡在患兒左上腹開始緩慢向遠端探查腸管情況，找到腸管閉鎖的盲端和閉鎖遠端的細小腸管，并估計閉鎖端與屈式韌帶的距離。后擴大臍部切口直至2.0cm。將閉鎖腸管置于腹腔外，遠端腸管內注入生理鹽水15～20mL，減壓近端腸管。牽拉腹壁，通過30°視鏡觀察回盲部充盈情況，并檢查遠端腸管是否通暢。②腹腔外行腸切除、腸吻合:行腹膜外腸切除吻合術，于腹膜外剪裁腸管，切除擴張顯著的約10～15cm近端腸管，同時切除遠端2～4cm。后行端端吻合術。高位空腸閉鎖患兒在評估采用上述方法較困難時，可以在患兒左上腹近病變腸管處做一切口，長約2mm，后行腸吻合術。其余方式同對照組。

1．5觀察指標

比較兩組患兒的術中出血量、住院時間及并發癥的發病率。1．6統計學方法應用SPSS21．0統計軟件進行數據分析，其中并發癥以百分數和例數表示，使用2檢驗;術中出血量和住院時間采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗，當P＜0．05時差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組出血量、住院時間比較

觀察組患兒出血量、住院時間少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2．2兩組并發癥的發生率比較

觀察組患兒術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3討論

小兒先天性腸閉鎖是臨床上較常見的消化道畸形［7］，主要臨床表現為腹脹、嘔吐、不排便或排出粘液樣便，嚴重影響患兒的生長發育［8－9］。臨床上主要通過臨床表現和腹部X片來確診［10］。該病的臨床病死率高達40%［11］，因此一旦診斷為腸閉鎖，應盡早開展手術治療［12］。有報道，針對難治型先天性小腸閉鎖患兒，給予Bishop－Koop腸吻合腸造口術治療效果確切［13］。有研究表明，傳統的開腹手術是通過開腹探查明確腸閉鎖的部位，后重建患兒完整腸道［14］。該手術能夠清晰發現患兒病變部位，但具有創傷較大的劣勢，且患兒術后易發生切口裂開、吻合口瘺、吻合口梗阻、感染等并發癥，使患兒終生留有較明顯的切口瘢痕［15］。而腹腔鏡輔助手術則通過微小的創傷和切口進行腹腔探查和治療，其與傳統的開腹手術相比較，具有以下優點［16－17］:①腹腔鏡的鏡頭可以深入放置到腹腔內，且鏡下視野比較清晰，醫生可以沿著擴張的腸管很快地找到閉鎖的盲端;②在腹腔中尋找病變部位并確立診斷的整個手術中，創傷極小，從而避免了開腹手術腸管的表面損傷及患兒體液的蒸發，減少了對全身生理代謝的影響，有助于避免術后腸粘連梗阻的發生;③術中采用可吸收線進行縫合也減少了吻合口狹窄的機會。本研究結果顯示，與對照組相比較，觀察組患兒術中出血量更少，住院時間更短，并發癥的發生較低，其差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明腹腔鏡輔助手術治療不僅可以減少對患兒的損傷，促進患兒康復，而且可以縮短住院時間，減少術后并發癥的發生，具有較好的臨床療效，這是傳統開腹手術所不可比擬的。腹腔鏡運用在手術過程中，可以給臨床醫生提供良好清楚的視野，便于操作，減少對周圍組織的損傷，從而確保了手術的安全性和精確度，便于患兒術后的恢復和活動。綜上所述，腹腔鏡輔助手術可以提高手術的治療效果，具有簡便可行、微創、安全及體表美觀等眾多優點，為臨床上治療先天性腸閉鎖提供了一個良好的手術方式，值得臨床推廣。

作者：黃秀明 肖婷 吳書清 鐘斌 徐建兵 李偉俊 劉傳榮 袁淦峰 單位：贛州市婦幼保健院