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1何謂“護(hù)理程序”(Nursingl，ro-CeSS)

“護(hù)理程序”是1955年由美國(guó)的莉迪亞·霍爾(LydiaHall)首次提出，tl〕現(xiàn)已經(jīng)被整個(gè)護(hù)理界所接受，(包括我國(guó)的護(hù)理界)并_}_1.被J“泛地應(yīng)用到對(duì)個(gè)體、‘家庭和社l犬的護(hù)理實(shí)踐Ll，。Hall提l}}的護(hù)衛(wèi)l)程序主要由I，g個(gè)步驟組成:評(píng)估(Asses，sment)、計(jì)劃(Planning)、實(shí)施(Implementat一ion)和評(píng)價(jià)(Evaluation)。按照這個(gè)程序，在實(shí)行任何護(hù)理工作之前，首先要了解被服務(wù)對(duì)象的狀況，通過(guò)收集有關(guān)的情況，找出需要護(hù)理的問(wèn)題。第二步是根據(jù)存在的問(wèn)題，制訂出解決問(wèn)題的計(jì)劃和方案。第三步依據(jù)制定好的方案去實(shí)施護(hù)理措施。最后一步是評(píng)價(jià)護(hù)理效果是否達(dá)到了預(yù)期的目的.護(hù)理程序的具體步驟各國(guó)略有不同.如我國(guó)目前實(shí)行的是四步，而美國(guó)則執(zhí)行五步法，即在評(píng)估之后，增加了“診斷”這一步，雖然具體分步不同，但基本概念和程序是一致的。護(hù)理程序是一個(gè)不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的循環(huán)過(guò)程。評(píng)價(jià)原有問(wèn)題是否解決的同時(shí)又可以發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題。通過(guò)不斷地反饋，調(diào)整措施，縮小目標(biāo)差，來(lái)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。護(hù)理程序是科學(xué)的信息論、控制論和系統(tǒng)論在護(hù)理領(lǐng)域的具體應(yīng)用，也是科學(xué)的解決問(wèn)題的方法在護(hù)理實(shí)踐中的體現(xiàn)。因此，護(hù)理程序這一概念的出現(xiàn)，被認(rèn)為是護(hù)理領(lǐng)域的一次革命。’已使護(hù)理工作成為一系列有目的、有計(jì)劃、有控制的行為.是護(hù)理工作走上專業(yè)化、科學(xué)化發(fā)展道路的重要步驟之一。

二、何潤(rùn)“護(hù)理診斷”(NursingDiagnosis)

“護(hù)理診斷”1953年由美國(guó)的V·Fry首先提出，但直到70年代才引起護(hù)理界的重視.1973年，美國(guó)成立了“全國(guó)護(hù)理診斷分類組”。此后每?jī)赡暝诿绹?guó)的圣路易斯召開(kāi)一次會(huì)議，討論制定和修改護(hù)理診斷。1982年第五次會(huì)議上，由于加拿大代表參加而改名為“北美護(hù)理診斷學(xué)會(huì)(NorthAmerieanNursingDiagnosisAssociation簡(jiǎn)稱NA一NDA)。至1988年第八次會(huì)議已提出了97條護(hù)理診斷。

護(hù)理診斷的定義是:“對(duì)個(gè)人生命過(guò)程中的生理、心理、社會(huì)文化、發(fā)展及精神方面健康問(wèn)題的說(shuō)明。’〔幻其特點(diǎn)是:①說(shuō)明個(gè)人當(dāng)前健康狀況所需要的護(hù)理。②與醫(yī)療診斷有所區(qū)別.③根據(jù)不同的護(hù)理范圍進(jìn)行一定的分類。④明確指出所需具備的護(hù)理知識(shí)。

護(hù)理診斷是從護(hù)理的角度，提出病人或服務(wù)對(duì)象現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題。包括心身各方面同健康有關(guān)的問(wèn)題。它是一系列的診斷性名稱或標(biāo)題，其目的是為了說(shuō)明護(hù)理的范圍的。所以常是一組體征和癥狀的概括性描述。通常由2一3個(gè)部分組成。即健康問(wèn)題(Problem)、病因(Etiology)、癥狀或體征(SignsorSymptoms)又稱PES公式。實(shí)際在臨床上常習(xí)慣用PSE表示。如:排便異常(P):便秘(S):由于生活方式改變引起(E)。目前的趨勢(shì)是簡(jiǎn)化為二部分:即P+E或者是S+E.如:焦慮(P):由于醫(yī)療診斷不清引起(E)。脫水(S):由于腹瀉引起(E)。每一個(gè)診斷都有明確的定義。

護(hù)理診斷的提出是護(hù)理專業(yè)化的另一次吃躍。它有利于護(hù)理界統(tǒng)一護(hù)理問(wèn)題，便于交流和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及計(jì)算機(jī)化管理，有助于強(qiáng)化護(hù)理知識(shí)的整體性和學(xué)科的發(fā)展，更有利于護(hù)理教育.可以說(shuō)，護(hù)理診斷是80年代以來(lái)，護(hù)理理論和知識(shí)體系的重大發(fā)展和進(jìn)步。

三、護(hù)理程序和護(hù)理診斷對(duì)護(hù)理教育的影晌

這些概念的出現(xiàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化了護(hù)理模式從單純的護(hù)理疾病向護(hù)理整體人的轉(zhuǎn)化。護(hù)理工作不再局限于醫(yī)療診斷的“疾病”的護(hù)理.這一變化對(duì)護(hù)理教育的影響是十分深刻的。主要反映在以下三方面:

1.對(duì)護(hù)理教育指導(dǎo)思想和培養(yǎng)目標(biāo)的影響

從傳統(tǒng)上來(lái)說(shuō)，護(hù)理教育始終注重培養(yǎng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行臨床護(hù)理操作的實(shí)用型人才。而護(hù)理程序在臨床上的廣泛應(yīng)用，要求護(hù)士不僅會(huì)干，更要會(huì)思考。因此，護(hù)理程序已經(jīng)成為許多學(xué)校設(shè)置課程的基礎(chǔ).要求學(xué)生掌握系統(tǒng)地收集資料的方法;準(zhǔn)確地找出現(xiàn)存的問(wèn)題，選擇解決問(wèn)題的方案，具體執(zhí)行這些措施以及根據(jù)目標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)措施的結(jié)果。因此更注重培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的、邏輯的和實(shí)事求是的思維方法，系統(tǒng)地收集資料的能力，分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，組織計(jì)劃的能力和控制、評(píng)價(jià)的能力。〔3〕這些能力的培養(yǎng)，對(duì)于學(xué)生畢業(yè)后在實(shí)際工作中夯析和處理問(wèn)題是十分有好處的。目前我國(guó)許多護(hù)校、護(hù)理系也在教學(xué)過(guò)程中貫穿了護(hù)理程序的應(yīng)用，并且要求學(xué)生必須掌握。

2.對(duì)課程設(shè)置模式的影響

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，使大多數(shù)護(hù)理課程設(shè)置基本上都是以生物醫(yī)學(xué)知識(shí)大主。臨床課講課順序多是:疾病病因;病理生理改變;臨床癥狀和體征，治療原則:愈后和護(hù)理.護(hù)理不僅在順序上為最后，內(nèi)容和時(shí)間都最少。這種課程設(shè)置很難突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)和重要性，使不少學(xué)生輕護(hù)理、重醫(yī)療.而護(hù)理程序和護(hù)理診斷概念的出現(xiàn)，使傳統(tǒng)的課程設(shè)置模式發(fā)生了變化。如1986年，美國(guó)密蘇里州大學(xué)護(hù)理系開(kāi)創(chuàng)了以北美護(hù)理診斷學(xué)會(huì)(NANDA)提出的護(hù)理診斷目錄來(lái)設(shè)置課程的新模式.t4〕這種模式不再按照各系統(tǒng)疾病來(lái)安排課程，而是以護(hù)理診斷來(lái)組所有的臨床課程.如內(nèi)一外科護(hù)理學(xué)，以“呼吸功能改變”、“活動(dòng)無(wú)耐力”、“排泄功能改變”等護(hù)理診斷組織原來(lái)許多疾病的內(nèi)容。如“氣體交換障礙”這一護(hù)理診斷中，包含了所有原因造成的缺氧的疾病，介紹了各種可能引起缺氧的疾病的病理生理改變，臨床癥狀及護(hù)理措施.如心臟疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，胸外傷(包括手術(shù))神經(jīng)系統(tǒng)疾病等等。因?yàn)閺尼t(yī)療的角度來(lái)說(shuō)，許多系統(tǒng)的疾病都會(huì)有缺氧的癥狀，但病因，治療方法和預(yù)后可能是不同的。

而從護(hù)理的角度出發(fā)，許多不同疾病造成的同樣癥狀卻可以有相同的護(hù)理措施。這種課程設(shè)置模式從根本上改變了護(hù)理單純依附于醫(yī)療的觀念，突出了護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了人是一個(gè)整體的觀念，減少了不必要的重復(fù)，也培養(yǎng)了學(xué)生全面分析問(wèn)題和綜合應(yīng)用各學(xué)科知識(shí)的能力。這種模式雖然出現(xiàn)的時(shí)間尚短，但必將會(huì)繼續(xù)影響到護(hù)理教育領(lǐng)域的各個(gè)方面。我國(guó)目前還沒(méi)有完全按照這種模式來(lái)設(shè)置全部臨床課程，但許多護(hù)理系，護(hù)理大專班以及北京市成人自學(xué)高考護(hù)理專業(yè)都要求學(xué)生按照護(hù)理程序完成護(hù)理病歷，并要求提出護(hù)理診斷。(考慮到我國(guó)的實(shí)際情況及文化背景與西方不同，目前也有采用護(hù)理問(wèn)題來(lái)替代護(hù)理診斷‘)預(yù)計(jì)在不遠(yuǎn)的將來(lái)，我國(guó)也會(huì)出現(xiàn)以護(hù)理診斷來(lái)安排部分護(hù)理課程的嘗試。

3.對(duì)課程內(nèi)容的影響

護(hù)理診斷是對(duì)病人/服務(wù)對(duì)象的整個(gè)的健康狀況的說(shuō)明。就不僅僅限于生理的改變，還必須包括心理的、精神的、人際關(guān)系的、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等所有影響健康的因素。除一r傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)內(nèi)容外，人文學(xué)科的內(nèi)容已成為護(hù)理專業(yè)必不可少的課程。如心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、行為學(xué)、人際關(guān)系學(xué)、管理學(xué)、教育學(xué)等等。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，其課程內(nèi)容的比例大約為:基礎(chǔ)科學(xué)外，人文科學(xué)(包括藝術(shù))轉(zhuǎn)，護(hù)理科學(xué)始。〔的我國(guó)的護(hù)理教育界已經(jīng)意識(shí)到增加人文學(xué)科比例的重要性，但限于目前的師資條件以及我國(guó)文、理科專業(yè)之間的隔閡，還不能很好地滿足需要。但是護(hù)理教育必須結(jié)合文科內(nèi)容已經(jīng)成為絕大多數(shù)護(hù)理教育人員和護(hù)理管理者的共識(shí)，并將繼續(xù)朝著這個(gè)方向努力同傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，護(hù)理程序和護(hù)理診斷就世界范圍來(lái)說(shuō)，還是比較新的事物。但其對(duì)整個(gè)護(hù)理界，特別是護(hù)理教育的影響則是深遠(yuǎn)的。我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)，已經(jīng)較廣泛地吸收和接受了這些新概念，并正努力結(jié)合中國(guó)的國(guó)情有選擇地利用。認(rèn)識(shí)到護(hù)理程序和護(hù)理診斷對(duì)當(dāng)代護(hù)理教育的影響，對(duì)于進(jìn)一步搞好我國(guó)的護(hù)理教育，培養(yǎng)更加符合社會(huì)衛(wèi)生保健事業(yè)所需人才，無(wú)疑是非常重要的。