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1壓瘡產生的原因

1.1外因

1.1.1外因中壓力是最重要的致病因素,Landls[2]發現正常皮膚的毛細血管壓為2.7kPa,Melenna[2]等使用體積描記器測得毛細血管壓為2.1~4.3kPa。長達4h的4.67kPa以下的壓力或不斷變化壓力下即使25.3kPa達1h也不至出現組織改變。但是如果9.3kPa的壓力持續2h就可能引起不可逆的細胞變化。這提示每隔一段時間就要減輕壓力的必要性。

1.1.2引起PU的另一個重要原因是由于輪椅墊引起皮膚溫度增加,每升高1℃能增加組織代謝和氧需的10%。當持續壓力引起組織缺血時任何溫度的升高都將增加組織產生PU的易發性,特別當輪椅推動時所承受的剪切力有害作用更大。

1.1.3摩擦力,剪切力,潮濕,污染等[3]

1.2內因

1.2.1多數病人組織對中等程度承壓有一定代償能力,某些病人則不然,這就涉及內因的不同,如神經科病人喪失感覺的部位營養及循環不良,即使中度承壓也易發生PU;截肢、四肢癱瘓時喪失交感性張力致使循環阻滯,易發生PU;DM患者因未梢神經感覺減退,并常伴小血管阻塞性病變,故下肢亦好發PU。另外還有重度營養不良,心力衰竭或其他疾病致使機體水腫,癌癥晚期、各種疾病末期所致皮膚抵抗力下降,皮下脂防減少等原因而好發PU[3]。

1.2.2老年人由于皮膚松弛、干燥、缺乏彈性,皮下脂肪萎縮、變薄,皮膚易損性增加,易發生PU。

2高危組及危險因素評估

2.1由于預防PU采用的器材昂貴,無論從人力物力上代價均高,故主張只對高危組采取積極的預防措施,高危組的擬定是根據英國皮膚及傷口護理中心[4]和美國國家PU顧問委員會提供的資料并結合我國臨床實際共同擬定的,具體如下:(1)意識不清、大小便失禁、感覺、活動力及運動力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴重的慢性或終末期疾病;(3)營養失調嚴重、中度以上貧血、極度瘦弱;(4)嚴重脫水、嚴重水腫;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、DM及其他疾病所致周圍血管疾病;(7)腰以下手術、手術時間>2h的手術;(8)組織創傷、燒傷、燙傷等;(9)長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性藥物;(10)入院時已有PU、陳舊性PU史(1年內)。年齡≥65歲,非體檢病人。

2.2危險因素評估表(Riskassessmentbr):由于護士受教育水平、臨床經驗、責任感以及分析判斷能力的不同,護理評估活動中的科學而準確的量化標準是整體護理實踐中的重點,直接影響著對病情的正確判斷護理措施的制定。因此在國外70年代末80年代初就有學者開始研究使用分級評分量表。其中,在臨床上獲得廣泛認可及使用的有An-derson評分、Norton''''s評分、Braden評分、Shannol評分以及英聯邦國家廣泛使用的waterlow評分。席淑華等[5]已成功將Anderson評分表經過整合應用于臨床,取得良好的監控效果;蔣琪霞等[6]應用Branden計分進行臨床護理研究也證實了其使用價值;PangSM等[7]將Norton、Braden、WaterlowScales在康復醫院中比較使用,其研究結果表明三種表格有高度敏感性,分別為81%、91%、95%,三種評分表的陽性預測價值>90%。AnthonyD[8]將Waterlow評分系統整合優化后應用于PU高發病區,證實了其臨床預測價值。經文獻綜合分析比較,我科現選用項目全面的WaterlowScales聯合PU高發病區開展其陽性預測價值的研究。此表包括年齡、體形、體重、身高、皮膚類型、食欲、控便能力、運動能力、心血管及全身情況、其他、藥物治療共計9個部分,計分結果:10分為危險、15分高危、20分為極危。由于此項研究在國內尚屬首例,其臨床研究價值能幫助廣大臨床、社區、老人院、家庭中的護理人員走出護理評估的誤區,采用科學而準確的評估工具,確定危險程度的差異[9],積極預測PU的發生,并因評估表格的保留而產生法律保護效應。

3預防護理措施

3.1防壓用具:由于壓力是造成PU最主要的原因,護理人員除協助患者翻身、變換體位以,還要合理使用各種防壓用具。

3.1.1床墊:常用的有氣墊床,可改變壓力的氣墊床,充液或充類膠物質的漂浮墊,氣體流動治療床和適用于肢體癱瘓病人的電動旋轉床。多數資料表明,交替性壓力氣墊的效果更好,但膨脹小于10㎝厚度時其作用降低[10]。Knowlesc[11]已通過1年的臨床評估證實,電子充氣床墊對PU高危患者有預防價值。

3.1.2輪椅墊及坐墊:在減輕壓力方面以氣墊為最好,其次是水墊,凝膠墊、泡沫塑料墊最差。水墊存在的問題是病人難以坐穩,在轉移體位時,病人與墊子之間產生較大的剪切力。在溫度方面以凝膠墊為最低,其次為水墊,氣墊相對較高[11]。為了預防PU,即使是使用了輪椅墊或坐墊經常轉換重壓之處也是極為重要的措施[12],移動位置在垂直方向至少應為40℃[13],CollinsF[12]將老年病房中使用輪椅坐墊組和未使用輪椅坐墊組設為對照,結果發現,觀察組PU發生率低于對照組,經過評估,觀察組中未發生PU者皮膚狀況也相對較好,可見輪椅墊及各類坐墊在PU預防中的使用價值。龐景霞等[14]研制的分隔式氣圈改變了氣圈與皮膚的接觸點及承壓部位,可有效地防止血流淤滯現象。

3.1.3各類肘部及足跟保護器:不僅能將肢體處于功能位置,還能保護局部皮膚,起到預防PU的作用。

3.2翻身及體位:間歇性解除壓力是有效預防PU的關鍵,Guttmann[10]提出與側臥位相比,將患者側傾30°并用枕頭支撐的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地分散了壓力,因此減低了壓迫性潰瘍的風險,幾乎所有的實驗研究都支持這種方法,并表明30°傾斜體位有利于某些解剖部位的壓力分散和血液流動,一般每2h翻身一次,平臥位抬高床頭時不應超過30°。

3.3保護病人的皮膚

3.3.1按摩:國外護理界不主張對受壓部位進行按摩,有關研究表明,按摩無助于防止PU,如經按摩的組織顯示浸漬和變性,未經按摩的無撕裂現象[15]。但按摩法可應用于皮膚無發紅的部位[8]。

3.3.2PU保護貼:康惠爾(comfeel)傷口護理系列中的透明貼、透明骶尾貼,增強型減壓貼其成分為水膠體,通過皮膚氧分壓的改變,改善局部供血、供氧,其表面光滑,摩擦力小,減少受壓部位剪切力,同時能吸收皮膚分泌物,保持皮膚正常pH值及適宜溫度,能預防和護理I期PU,將PU保護貼應用皮膚發紅部位及受壓部位,平均留置時間為4d[16]。

3.3.3賽膚潤:由美國衛生保健政策和研究機構(AHCRP)推薦的按摩油,由過氧化脂肪酸、棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇,維生素組成,按摩1min迅速經皮吸收,形成脂質保護膜,有效限制水分流失,同時可防止尿液、汗液等浸漬,增強皮膚抵抗力,緩解局部受壓后紅腫現象,加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收,每天使用可增強皮膚抵抗力,保護受壓部位皮膚[17]。

3.4增進營養:營養不良是導致發生PU的內因之一,也是直接影響PU愈合的因素,PU高危人群應請營養師會多共同調整飲食結構,酌情給予高糖、高糖蛋白、高維生素C飲食[18],RussellL[19]認為,脂肪酸對于細胞的形成非常關鍵,傷口愈合依賴于好的營養和適量多不飽和脂肪酸的攝入,系統的營養評估和早期干預預防營養不良對促進傷口愈合非常重要。

3.5鼓勵病人活動及健康宜教[11]

3.5.1盡可能避免使用約束帶與鎮靜劑。

3.5.2協助病人做全關節運動(rangeofmotion)。

3.5.3促進早期離床活動,對患病及家屬進行衛生宣教,講解皮膚護理的目的及意義,使患者及家屬學會自我評估并積極參與自我護理。

4Waterlow分級預防護理法[20]

waterlow分級護理法具體實施時還需結合臨床實際。10~14分:床墊及輪椅墊-泡沫墊或羊皮墊,酌情使用PU保護貼和按摩油,每2h翻身1次。15~19分:床墊及輪椅墊-充氣及交替充氣墊(厚度>10cm),使用PU保護貼和按摩油,聯系營養師制訂營養方案,DM患者交DM專科護士負責,每2h翻身1次。20分以上:床墊-漂浮床或高科技床;輪椅墊-凝膠(冬季)充液(夏季),電動輪椅,使用PU保護貼和按摩油,聯系營養師制訂營養方案,DM患者交DM專科護士負責。使用肘部及足跟保護器,每1~2h翻身1次。

綜上所述,PU危險因素評估法是我們評估PU高危人群的首選,Waterlow、Norton、Braden等評分表的優化整合還有廣泛的研究價值,Waterlow危險因素評估法及分級護理法是我們PU預防護理領域中的成功探討。