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1資料與方法

1．1一般資料

本中心于2012年2月至2012年7月對大溪溝人和街社區(qū)和建設(shè)路社區(qū)（總戶數(shù)5592戶，占總戶數(shù)的2．5％）中141戶常住居民進行全科團隊家庭化健康管理簽約服務(wù)。家庭中均有重點人群（60歲以上的老人，高血壓、糖尿病患者、婦女兒童等）。

1．2方法

1．2．1服務(wù)方法

首先宣傳動員，以樓宇形式，在街道、居委會工作人員配合下進行書面通知等宣傳；其次組建適合的全科團隊，即1個全科醫(yī)師，2個社區(qū)護士，1個公共衛(wèi)生人員，1個居民自愿者或樓棟長組成。再次是全科團隊家庭化服務(wù)能力的培訓(xùn)，采用示教、模擬、評估、指導(dǎo)的方式，提高全科團隊家庭化服務(wù)能力，推進基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化發(fā)展。

1．2．2服務(wù)方式

在堅持居民自愿的前提下，實行簽約服務(wù)即簽訂《全科團隊家庭化服務(wù)知情同意書》，針對家庭內(nèi)60歲以上老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者和慢性病高危人群為工作重點。采取團隊分工，由全科護士負責(zé)采集居民相關(guān)信息（建立居民家庭和個人健康檔案健康狀況以及個人生活和行為方式、飲食現(xiàn)狀和膳食習(xí)慣）和知情告知，圍繞調(diào)查表內(nèi)容對居民進行健康教育；防保人員負責(zé)對3歲以下兒童進行兒童健康保健、0～6歲兒童免疫規(guī)劃、孕前優(yōu)生，孕期保健、產(chǎn)后訪視等內(nèi)容進行宣傳管理；全科醫(yī)師負責(zé)對相應(yīng)信息進行評估，對慢性病高危人群和慢性病患者進行健康教育和以醫(yī)生提示方式進行干預(yù)，并做好記錄，告知下次隨訪時間，同時將健康教育活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭。在居民有醫(yī)療需求的情況下，開通綠色轉(zhuǎn)診通道，真正實現(xiàn)從家庭－社區(qū)衛(wèi)生－醫(yī)院的全程環(huán)線型管理，居民自愿者起協(xié)調(diào)宣傳作用。

1．2．3材料及工具

健康教育資料、血壓計、聽診器、血糖儀、腰圍尺、電子計量器、知情同意書、家庭健康調(diào)查表、簽約服務(wù)卡等。

1．2．4定期隨訪干預(yù)管理

對家庭中高血壓、糖尿病、60歲以上老年人群按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求進行隨訪頻次管理，有效控制血糖、血壓，改變不良的生活方式；針對慢性病高危人群進行每半年隨訪1次，改變不良的生活方式，降低患慢性病的危險性。

2結(jié)果

本次共簽約服務(wù)家庭141戶，簽約涵蓋299人，簽約家庭建檔率100．0％。簽約家庭病種分布，高血壓80戶，糖尿病30戶，冠心病30戶，慢性支氣管炎1戶，腦卒中1戶。慢性病中高血壓占首位，占56．7％；糖尿病居第二，占21．3％，冠心病次之，占21．3％。符合慢性病重點管理人群。簽約家庭老年情況分布，60～69歲43戶，70～79歲45戶，80～89歲23戶，90歲以上3戶，老年人口年齡70～79歲居多（31．9％），60～69歲次之（30．5％）。符合重點人群老年人保健。簽約家庭健康體檢102戶，發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群19例（高脂血癥16例、空腹血糖受損3例），膽石癥10例，T波改變9例，腎囊腫4例，左室高電壓3例，竇性心動過緩3例，房性早搏2例，輕度貧血2例，尿路感染2例，肝囊腫2例，心房顫動1例，脂肪肝1例。體檢陽性發(fā)現(xiàn)率56．9％，其中體檢慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)率6．4％。實施簽約服務(wù)以來，基本醫(yī)療服務(wù)430人次，其中簽約家庭出診累計38人次。簽約基本醫(yī)療服務(wù)使用率143．8％。實施該項工作6個月來公共衛(wèi)生（包括體檢人數(shù)、兒童保健人數(shù)等）與基本醫(yī)療（包括門診量、輔助檢查等）和去年同期比較呈增長趨勢。

3討論

如何以“預(yù)防為導(dǎo)向”為社區(qū)居民提供家庭化服務(wù)，是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員值得重視的問題，也是基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要內(nèi)容之一。而以全科團隊家庭化健康管理的方式是為社區(qū)居民提供和讓居民能充分享受國家基本公共衛(wèi)生的重要環(huán)節(jié)。

3．1重視組織建設(shè)發(fā)揮政府機構(gòu)的作用

重點發(fā)揮自身和街道、轄區(qū)居委會的作用，共同參與社區(qū)衛(wèi)生，導(dǎo)入“大社區(qū)”“大衛(wèi)生”的理念。這樣就形成了一個由政府領(lǐng)導(dǎo)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為形式，以社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為核心的全社區(qū)綜合性衛(wèi)生服務(wù)體系，直接為居民家庭提供全方位的服務(wù)，提高對居民的衛(wèi)生服務(wù)水平。

3．2建立良好的可運行機制

良好的運行機制是全科團隊家庭化服務(wù)的關(guān)鍵。組建全科服務(wù)隊伍，依托街道辦事處為全科團隊搭建平臺；以居民需求為導(dǎo)向，完善服務(wù)功能；建立健全團隊管理制度，提高全科醫(yī)生積極性；提高全科團隊工作效率，為社區(qū)居民提供綜合、協(xié)調(diào)、可及、持續(xù)性的健康照顧。如例會制度，定人、定員、定崗為基礎(chǔ)，采取團隊小結(jié)、月中心匯總、季度協(xié)調(diào)總結(jié)為方式。通過討論形成發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、協(xié)調(diào)解決問題的制度，使社區(qū)衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展。

3．3整合團隊資源

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容任務(wù)，社區(qū)全科團隊的建立服務(wù)，可為居民提供全方位的功能服務(wù)，解決部分居民就醫(yī)難的問題。所以組建適合的全科團隊是家庭化服務(wù)的核心，它的結(jié)構(gòu)即1個全科醫(yī)師，2個社區(qū)護士，1個公共衛(wèi)生人員及居民自愿者、樓棟長等組成。確立全科醫(yī)師為團隊長，或臨床實踐能力和溝通能力較強的社區(qū)護士。社區(qū)護士和全科醫(yī)生在為居民提供服務(wù)時既有分工又有協(xié)作。全科團隊家庭化健康管理中，要分工合作，責(zé)任落實到人頭，不單打獨干。以全科醫(yī)生為主體，社區(qū)護士協(xié)助完成基本公共衛(wèi)生一體的家庭化服務(wù)；即社區(qū)護士既要擔(dān)任基本護理，又要承擔(dān)公共衛(wèi)生，在團隊中發(fā)揮著不可缺的催化作用。社區(qū)護士所提供的服務(wù)主要是為疾病護理和健康促進，以疾病護理為主，占總時間的70．0％，健康促進占總時間的7．6％。

3．4全科團隊主體服務(wù)能力建設(shè)

加快全科團隊服務(wù)建設(shè)，使全科服務(wù)理念在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居民中得到提升，引導(dǎo)居民社區(qū)就醫(yī)，而全科團隊作為社區(qū)衛(wèi)生的主體力量，青年醫(yī)師的全科服務(wù)能力和團隊管理尤為重要。以全科團隊家庭化健康管理團隊服務(wù)能力的培訓(xùn)至關(guān)重要。培訓(xùn)內(nèi)容形式多樣，通過舉辦的“團隊建設(shè)主題會”“我和我中心的主題討論會”“服務(wù)是生成的關(guān)鍵主題會”“接診技巧的培訓(xùn)”等主題論壇，采用示教、模擬、評估、指導(dǎo)的方式，提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的服務(wù)能力，推進基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化發(fā)展。

3．5全方位定位簽約服務(wù)，突出重點人群

以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧，將服務(wù)對象定位于社區(qū)中的患者、高危人群和健康人群。實行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。老年人群是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點人群，以醫(yī)療服務(wù)為切入點，大力發(fā)展護理和家庭康復(fù)是滿足老年人群健康需求的必然途徑。服務(wù)面向社區(qū)全體居民，以家庭為整體單位、針對家庭不同人群進行個性化指導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。以重點人如老年人、慢性病人群、0～6歲兒童為切入點，采取主動上門服務(wù)或者門診醫(yī)療為切入方式，實施簽約管理，逐步使社區(qū)居民由被動接受服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有枨蠓?wù)，為其家庭提供連續(xù)協(xié)調(diào)、整體性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

3．6重心下移后基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生利用率

在相關(guān)政策引導(dǎo)下，全科團隊服務(wù)模式應(yīng)對門診重心下移，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成，切實緩解群眾“看病難和看病貴”的問題。實施全科團隊家庭化健康管理后與上年度6個月同期比較，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)呈上升趨勢，居民家庭對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的利用率增高。本文研究數(shù)據(jù)提示，在社區(qū)人群中開展全科團隊家庭化健康管理服務(wù)模式，切實使社區(qū)居民充分享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，同時也對慢性病的高危人群和疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療起到關(guān)鍵作用，并提高了居民基本醫(yī)療的利用率。總之，全科團隊家庭化健康管理是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，它以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的輻射性延伸，通過推行全科團隊家庭健康管理服務(wù)，更加充分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的優(yōu)勢和特點，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式中也基本實現(xiàn)了“四個轉(zhuǎn)變”，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊真正成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雙重掌門人。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，如何利用社區(qū)全科團隊有效推進國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和對重點人群進行重點管理，是近年來大家共同關(guān)注的預(yù)防管理模式。本中心通過在組織建設(shè)、建立運行機制、整合團隊資源、提高團隊服務(wù)能力建設(shè)、重心下移和簽約服務(wù)等方面進行運行模式探索，初步實施情況顯示，在社區(qū)衛(wèi)生規(guī)范服務(wù)中，以契約式服務(wù)為起點，為提高本轄區(qū)內(nèi)人群的預(yù)防保健意識以及重點人群的干預(yù)與管理不僅具有良好的實用性、可行性、可操作性和社會效益，具有較高的推廣性。目前該模式已在渝中區(qū)推廣，本中心開展本項工作近半年時間，上述模式在推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中均起到重要作用。隨著時間推移，還將有計劃地對家庭人群中的高危個體進行隨訪和復(fù)查，進行動態(tài)管理。

作者：鐘宇李蘭劉露霞張霞劉婷婷余玲徐玲單位：重慶市渝中區(qū)大溪溝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心